O que é medicina baseada em evidências?

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A cada dia novos tratamentos surgem para a lombalgia (dor nas costas). Hoje há mais de uma centena de tipos diferentes de tratamento para a dor lombar crônica . Em geral, doenças bem compreendidas apresentam poucas modalidades de tratamento. Por exemplo, a tuberculose pulmonar que é uma doença bem entendida pela Medicina apresenta poucos tratamento. O mesmo não se pode dizer com relação a dor lombar crônica (lombalgia crônica). No geral, quando uma doença apresenta muitos tratamentos significa que poucos deles serão realmente efetivos.

A gama de tratamentos novos, e de eficácia duvidosa, para doenças pouco conhecidas é enorme e crescente com o tempo. Assim, a Medicina Baseada em Evidência quando bem usada torna-se uma ferramenta útil na identificação dos métodos mais eficazes, mais seguros e conseqüentemente menos dispendiosos entre as centenas de modalidades disponíveis e as novas que surgem a cada dia.

Atualização por:

 

Dr. Jefferson Soares Leal 02/03/2009

A Medicina Baseada em Evidências se assenta sobre o tripé: evidências das pesquisas científicas, expertise clínica e circunstâncias e valores do paciente. A evidência científica é a parte mais objetiva e mais fácil de mensurar. Frequentemente é única levada em consideração, o que pode ser um erro. O desconhecimento dos significados menos objetivos da tríade como a expertise clínica e as circunstâncias e valores do paciente pode resultar em frustrações para pacientes e médicos e mais custos para as empresas operadoras de saúde.

A Medicina Baseada em Evidências ( MBE )

" MBE é a arte de aplicar o conhecimento científico na prática clínica". Sem dúvida o elo entre a prática clínica e o conhecimento é estreito. A importância da MBE está na geração de fatos que confirmem ou não o que se diz ou se tem como verdadeiro. A MBE se traduz através da prática da medicina em um contexto em que a experiência clínica é integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica de forma a melhorar a qualidade da assistência médica.

Evidências das pesquisas científicas: As evidências científicas podem ser metodologicamente ranquiadas de acordo com a sua força. Quanto mais forte for uma evidência, maior será a probabilidade de acerto para um determinado efeito. A Sociedade Americana de Coluna classifica em cinco níveis de evidência de acordo com o rigor metodológico do estudo científico analisado.

Nível I de evidência:

É o nível de evidência mais forte. Baseia-se em estudos controlados, randomizados (RCT do inglês Randomized Control Trial) de alta qualidade ou revisões sistemáticas de RCTs de alta qualidade. Os estudos controlados e randomizados de alta qualidade são planejados de forma que as conclusões sejam pouco afetadas por erros de planejamento do estudo. Os erros, bias ou vieses no delineamento de um estudo científico podem distorcer os resultados produzindo valores desviados em relação aos verdadeiros. Muitas bias ou vieses podem gerar conclusões não fidedignas. Os RCTs de alta qualidade, além de bem delineados e com poucos erros de delineamneto, apresentam um percentual pequeno ou mínimo de perda de participação dos pacientes no decorrer do estudo (< 80%), os resultados têm avaliação independente (estudo cego ou duplo-cego) e a escolha dos indivíduos que comporão um ou outro grupo é rigorosamente aleatória (randomização). Na avaliação independente nem o paciente e nem o avaliador que registra o resultado sabem quem recebeu o tratamento novo ou quem recebeu o antigo. A embalagem dos tratamentos é idêntica tanto para o tratamento novo quanto para o antigo, diferindo apenas no conteúdo. Somente após a análise dos resultados e que um avaliador independente revela quem recebeu o tratamento novo. Essa metodologia permite comparar se um determinado tratamento é realmente superior ao efeito placebo ou ao tratamento antigo. O efeito placebo é o efeito decorrente do uso de um placebo. Placebo é algo que simula um tratamento.

Uma pílula de farinha com a forma e embalagem idêntica a de uma medicamento farmacologicamente ativo é um placebo. Um metal que simula uma pinça é um placebo. Placebo é qualquer tratamento que não tem ação específica nos sintomas ou doenças do paciente, mas que pode causar um efeito no paciente melhorando o sintoma ou a doença. Acredita-se que cerca de 30 a 40% da melhora de um medicamento sobre um sintoma se deve ao efeito do placebo. Há muitas teorias explicando o fenômeno, mas o mecanismo exato é desconhecido. Um bom estudo científico de alta qualidade não creditará este efeito ao tratamento novo. Apenas se o efeito do tratamento novo for significativamente superior ao efeito placebo é que o método novo em avaliação pode ser considerado eficaz para aquela proposta.

Em linhas gerais, o RCT compara dois grupos de indivíduos relativamente homogêneos (mesma faixa etária, mesmo peso, mesma condição de saúde) que diferem que diferem entre si apenas com relação ao tipo de tratamento ou método que receberam. É importante ressaltar que raramente encontramos evidência Nível I para a maioria dos novos tratamentos em coluna vertebral. Os testes de alto rigor metodológico frequentemente são derivados de pesquisas em humanos. Pesquisas em humanos apresentam uma série de pré-requisitos rigorosos corrobora a escassez desses estudos para novos tratamentos. A evidência de um estudo em geral é específica. Evidência da eficácia de um tratamento não significa pro exemplo, evidência da tolerabilidade ou segurança para um determinado paciente.

Expertise clínica:

É a capacidade do médico ou terapeuta usar sua habilidade e experiência clínica para rapidamente identificar os potenciais benefícios e os riscos de determinadas intervenções para cada paciente considerando suas peculiaridades e condições de saúde únicas. Por exemplo, de nada adianta uma forte evidência científica para uma específica intervenção aplicada no paciente inadequado para aquele procedimento. A expertise clínica também considerada a habilidade para aplicar um método eficaz de forma correta em um paciente bem selecionado para aquele procedimento. Não raro, são as opiniões e observações de médicos ou terapeutas com grande vivência em um determinado campo que resultam em mudança completa de determinados paradigmas tidos como verdades absolutas mantidas por muito tempo. Também, muitas bias são identificadas em estudos científicos tidos inicialmente como de alta qualidade a partir da mera opinião de pessoas dotadas de boa expertise. A expertise é uma parte importante da equação, mas jamais um médico ou terapeuta deve pautar sua prática baseada apenas em suas percepções subjetivas decorrentes de anos de prática. Na sua essência, a habilidade para ajudar os pacientes é melhorada pela adição em sua prática diária de procedimentos, métodos ou intervenções baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis considerando as características individuais de cada paciente.

Circunstâncias e valores do paciente : O médico ou o terapeuta devseum usar de todo o conhecimento técnico para ajudar o paciente na tomada de uma decisão. Fora da urgência, as situações em que o médico toma sozinho uma decisão soberana sobre qual tratamento que o paciente deverá receber são cada vez mais raras. O principal beneficiado ou prejudicado com um determinado tratamento é o próprio paciente. Portanto, a decisão final deverá ser sempre dele. Todas as possibilidade de sucesso ou insucesso com os vários métodos para uma doença ou sintoma devem ser colocadas de forma clara. O médico ou terapeuta deve usar sua perícia para aconselhar a melhor escolha segundo sua ótica perita, mas antes de tudo deve apenas ajudar o paciente a escolher. Por exemplo, o risco de óbito de 0,02% para uma determinada cirurgia é motivo para um paciente não escolher uma cirurgia enquanto para outro é razão para se decidir por ela por ser um risco muito baixo considerando a expectativa de se livrar de um determinado sintoma ou doença.
 


 

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