A escoliose idiopática é uma deformidade da coluna cuja principal alteração é o desvio lateral anormal sem causa conhecida. A Scoliosis Research Society recomenda que apenas desvios laterais superiores a 10 graus sejam considerados anormais, pois até essa magnitude não ocorre impedimento significativo da função, sendo um achado comum em pessoas normais. A rotação vertebral associa-se quase sempre ao desvio lateral anormal.

A escoliose idiopática tem grande importância em Saúde Pública pela possibilidade de prevenção secundária através do diagnóstico e do tratamento precoces. A triagem de escolares como medida preventiva em grupos etários de maior risco tem reduzido a prevalência de casos graves em países desenvolvidos.
A incidência da escoliose idiopática, em geral, é igual em ambos os sexos, mas as curvas progressivas e mais graves afetam principalmente adolescentes do sexo feminino. A prevalência da escoliose idiopática na população geral é de 4% em média, predominando as curvas leves. Na escoliose idiopática infantil, predominam as curvas torácicas com convexidade para a esquerda, enquanto na escoliose idiopática do adolescente predomina a convexidade torácica para a direita.

Etiologia

A etiologia da escoliose idiopática é desconhecida. Estudos recentes apontam para um possível mecanismo multifatorial relacionado ao aparecimento da deformidade ou de sua progressão. Fatores genéticos, neurológicos, bioquímicos e ambientais têm sido associados com a escoliose idiopática.
A tendência hereditária na escoliose idiopática é evidenciada pela prevalência maior em parentes desses pacientes. Wynne-Davis notou que a incidência da deformidade pode ser até 20 vezes maior em parentes de pacientes com escoliose, comparada com a população geral. Outras condições familiares como doença displásica do quadril, doença cardíaca congênita e deficiência mental são menos raras em familiares de pacientes escolióticos comparados também com a população geral. Filhas de mães com escoliose ou de mães mais velhas apresentam também maior risco para escoliose idiopática do adolescente. Apesar das evidências hereditárias, o modo exato de uma possível herança genética permanece ainda desconhecido.
Alterações neurológicas nas funções de propriocepção do cordão posterior da medula, nos sistemas vestíbulo-ocular e nervoso central, têm sido observadas mais freqüentemente em pacientes com escoliose idiopática. Porém, nenhum estudo confirmou predição para escoliose idiopática a partir da alteração desses parâmetros.
Especula-se que diferenças no tônus muscular basal entre os grupos musculares paravertebrais poderiam estar relacionadas ao aparecimento da escoliose idiopática do adolescente. Nesse grupo, têm sido demonstrado níveis mais elevados de calmodulina plaquetária. A calmodulina plaquetária, além de sua função na contração das plaquetas durante a coagulação sanguínea, participa também do mecanismo de regulação do músculo esquelético.
Fatores ambientais mecânicos durante a gestação sugerem um possível fator postural fetal para a escoliose idiopática infantil. A plagiocefalia (achatamento da protuberância occipital) é comum nesse tipo. O lado do achatamento occipital tem sido correlacionado com o lado da concavidade da curva escoliótica.

Classificação

A escoliose idiopática apresenta diversas classificações úteis que auxiliam no estabelecimento do prognóstico e no planejamento do tratamento. As classificações de acordo com a idade do diagnóstico e a localização do ápice da curva são as mais utilizadas.
A escoliose idiopática pode ser classificada em infantil, juvenil e do adolescente, de acordo com a idade do paciente na ocasião do diagnóstico. Na escoliose idiopática infantil o paciente tem entre zero e três anos; na escoliose idiopática juvenil, entre três e dez anos; e na escoliose idiopática do adolescente, mais de dez anos de idade.
A escoliose idiopática pode ser classificada de acordo com a localização do ápice da curva em torácica, tóraco-lombar, lombar, cérvico-torácica, dupla curva torácica e lombar e dupla curva torácica.

Tabela  - Classificação da escoliose idiopática de acordo com a localização do ápice da curva

 O ápice da curva escoliótica pode ser subclassificado de acordo com a rotação vertebral. A rotação vertebral é o principal fator responsável pela gibosidade observada no dorso e geralmente está presente na curva estruturada. A rotação vertebral é classificada em cinco graus, de acordo com a relação pedículo-eixo vertebral observada na radiografia da coluna na incidência ântero-posterior. Denomina-se grau zero (0) quando ambos os pedículos estão eqüidistantes do eixo da vértebra, ou seja, a vértebra não está rodada; no grau I, o pedículo do lado convexo encontra-se desviado ligeiramente na direção do centro do corpo vertebral; no grau III, o pedículo do lado convexo é visualizado no centro do corpo vertebral; no grau II, o pedículo do lado convexo encontra-se entre os graus I e III; e no grau IV, o pedículo do lado convexo ultrapassa o centro do corpo vertebral em direção ao lado côncavo .

História natural

O conhecimento dos resultados da evolução natural da escoliose fundamenta a melhor escolha de um tratamento e permite estabelecer prognósticos de acordo com a especificidade de cada caso.
As curvas apresentam comportamentos similares dependendo da localização. As curvas torácica, tóraco-lombar e lombar são as mais freqüentes. A torácica apresenta importante repercussão estética, tendência à progressão e pode produzir sintomas cardiopulmonares nas curvas superiores a 60 graus. As curvas torácicas simples ou dupla têm os piores prognósticos com relação à progressão. A lombar tem menor potencial de progressão e pouca manifestação estética, mas apresenta maior associação com lombalgia. A curva tóraco-lombar repercute de forma mais significativa sobre a aparência estética. A dupla curva torácica e lombar resulta freqüentemente em uma coluna equilibrada com manifestação estética abrandada. A forma cérvico-torácica é a mais rara e responde pouco ao tratamento com órtese, sendo o tratamento cirúrgico recomendado mais precocemente.
Os estudos sobre a evolução natural da escoliose abordam principalmente os fatores de risco relacionados com a progressão da curva, a dor, as repercussões sobre a função cardiopulmonar, gestação e parto, as repercussões psicossociais e a mortalidade.

Progressão da curva. A progressão da curva difere entre os tipos de escoliose infantil, juvenil e do adolescente.
Na escoliose idiopática infantil, 80-90% das curvas resolvem-se espontaneamente sem nenhum tratamento. A predição da progressão da curva pode ser feita pela análise da relação entre a vértebra apical da curva e a costela no exame radiológico. Mehta observou que a diferença entre os ângulos costovertebrais (DÂCV) de cada lado da vértebra apical superior a 20 graus ou a sobreposição da costela sobre a vértebra apical está associada com o maior risco de progressão. Para calcular o ângulo costovertebral (ÂCV) de cada lado, primeiramente determina-se a vértebra que se encontra no ápice da curva e uma linha perpendicular ao platô da vértebra apical é traçada. Em seguida, outra linha é traçada passando pelo centro da cabeça e do colo da costela. O ângulo costovertebral de Mehta é o ângulo formado entre essas duas linhas. A diferença entre os ângulos da concavidade e da convexidade de cada lado determina o valor de importância para predição da progressão da curva, ou seja, a diferença entre os ângulos costovertebrais.
Mehta também descreveu duas fases no curso da evolução da escoliose idiopática infantil. Na fase I, a cabeça da costela no lado convexo do ápice da curva não sobrepõe o corpo vertebral na radiografia em ântero-posterior, enquanto, na fase II, essa sobreposição pode ser notada. Segundo Mehta, a transição para a fase II denota quase sempre uma curva progressiva.

Na escoliose idiopática juvenil, as curvas também podem ser progressivas. Em geral, as curvas progressivas são superiores a 30 graus de magnitude e ocorrem em crianças menores de seis anos de idade.
Na escoliose idiopática do adolescente, os principais fatores relacionados com a progressão são: sexo, idade, menarca, sinal de Risser, localização e magnitude da curva.
1. Sexo: A progressão é mais comum no sexo feminino.
2. Idade: A progressão é maior em adolescentes mais jovens e no início do estirão puberal.
3. Menarca: A ausência da primeira menstruação aumenta o risco de progressão.
4. Sinal de Risser: Quanto menor o grau de maturidade esquelética, maior o risco para a progressão, assim, pela classificação de Risser, os sinais 0 ou 1 têm maior chance de progressão que os sinais 4 ou 5.
5. Tipo de curva: Em geral curvas duplas progridem mais que curvas simples e curvas torácicas progridem mais que curvas lombares.
6. Magnitude da curva: A chance de progressão aumenta com o aumento da magnitude da curva

Os fatores mais fortemente correlacionados com a progressão da curva são a idade, a magnitude da curva e a imaturidade esquelética.
Nachemson e colaboradores mostraram a relação entre a incidência da progressão com a magnitude da curva e a idade para curvas torácicas no sexo feminino. Em um estudo evidenciaram a relação direta da progressão com a magnitude e inversa com a idade (Tabela).
 
 
Tabela - Relação entre incidência de progressão de curvas torácicas no sexo feminino, magnitude da curva, e idade esquelética do paciente na primeira consulta*

* Fonte: Nachemson A, Lonstein J and Weinstein S. Report on prevalence. Natural History Committee Of Scoliosis Research Society, 1982

Lonstein e Carlson em um estudo semelhante estratificaram a incidência de progressão pelo sinal de Risser e pela magnitude da curva. Como no estudo de Nachemson e colaboradores, observaram que a progressão foi maior quanto menor foi o sinal de Risser, ou seja, quanto menor era a maturidade esquelética. Observaram também que a progressão foi diretamente proporcional à magnitude da curva.

Tabela - Relação entre incidência de progressão da curva, magnitude da curva, e sinal de Risser estratificados na escoliose idiopática do adolescente*

*Fonte: Lonstein JE, Carlson MJ. The prediction of the curve progression in untreated  idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg 1984, 66-A:1061-1071.

 Dor. A maioria das curvas escolióticas não causa dor. Pacientes com curvas até 20 graus apresentam a mesma incidência de dor vertebral que a população geral. Entretanto, curvas acima de 40 graus e, principalmente, localizadas na região lombar estão correlacionadas com dor vertebral. Para mais informações, veja:
Função cardiopulmonar. Há uma correlação entre redução da função pulmonar e a gravidade da curva na coluna torácica. A hipocifose associada agrava a redução da função pulmonar. Entretanto, manifestações clínicas da redução da função somente são significativas em curvas superiores a 60 graus. Resultados de vários estudos mostram que limitações significativas da capacidade vital forçada não ocorrem até a curva alcançar 100 graus. A doença pulmonar restritiva e o cor pulmonale são doenças cardiopulmonares que estão relacionadas com a escoliose grave.

Gestação e parto. De uma forma geral a escoliose não tem efeito adverso sobre a gestação ou a gravidez. A incidência de cesariana e os problemas de saúde com o recém-nascido têm a mesma freqüência da população geral.

Repercussões socioeconômicas. Alguns estudos4,16 demonstram que pacientes com escoliose relatam mais freqüentemente problemas com a auto-imagem, maior taxa de desemprego, divórcio, não-casamento e invalidez por incapacidade física, assim como também participam menos de atividades sociais e esportivas quando comparados com a população geral. Entretanto, esses estudos devem ser analisados no contexto da época em que foram publicados, quando a condição de doente era muito mais uma suposição médica e de familiares que realmente decorrente do conhecimento científico.

Mortalidade. Entre pacientes com curvas entre 40-100 graus a taxa de mortalidade é a mesma que na população geral. Acima de 100 graus, a taxa de mortalidade é o dobro da taxa da população geral.

Avaliação do paciente

A história clínica e o exame físico detalhados orientam sobre a necessidade dos exames complementares. Na maioria das vezes, apenas o exame radiológico complementar é suficiente para a definição do diagnóstico.
O estudo da flexibilidade da curva com radiografias com inclinações laterais direita e esquerda forçadas é indicado para casos com recomendação de tratamento cirúrgico. A cintilografia é recomendada na presença de dor em curvas leves ou moderadas. A ressonância magnética é útil para avaliação da causa de dor na escoliose ou em curvas de progressão rápida, de localização torácica com convexidade para a esquerda ou em presença de sinais clínicos de anormalidade neurológica para exclusão de lesão oculta intracanal.

O estudo de função pulmonar é indicado como exame pré-operatório em curvas graves de localização torácica.

Tratamento
 
As principais modalidades de tratamento para a escoliose idiopática são o acompanhamento, o uso de órteses e o tratamento cirúrgico. O uso de aparelho gessado tem aplicação limitada à escoliose idiopática infantil. Fisioterapia com exercícios fortalece a musculatura e contribui para manter a flexibilidade da coluna vertebral. Eletroestimulação e reeducação postural global podem ser úteis como coadjuvantes, mas os efeitos terapêuticos dessas modalidades ainda necessitam de estudos conclusivos.
Os tratamentos das escolioses idiopáticas infantil, juvenil e do adolescente são semelhantes porém a ênfase é diferenciada devido às peculiaridades de cada tipo.

Escoliose idiopática infantil. Como a história natural tem demonstrado, a maioria dos casos resolve-se espontaneamente. Observação e acompanhamento regular são o primeiro tratamento. Para curvas na fase I de Mehta ou com diferença entre os ângulos costovertebrais (DÂCV) inferior a 20 graus recomenda-se acompanhamento com repetição da radiografia em três meses, seis meses e um ano. Para as demais curvas, realiza-se o acompanhamento clínico anual, com ou sem radiografia, dependendo da avaliação física, até a maturidade esquelética. 
Os casos progressivos devem ser tratados com gesso, órtese ou cirurgia. São considerados progressivos os pacientes em fase II de Mehta, com DÂCV superior a 20 graus. Se ocorre aumento documentado da magnitude da curva ou da DÂCV durante o acompanhamento, mesmo em valores menores que os citados, esses casos também devem ser considerados progressivos.
O tratamento inicial dos casos progressivos é realizado com correção e imobilização gessada sob anestesia. A correção deve ser lenta com trocas quinzenais do aparelho gessado. Atingida a correção, a troca do gesso pode ser realizada com intervalos de até seis semanas até que a criança adquira um tamanho suficiente que permita a adaptação de uma órtese que ocorre geralmente em torno de 10 meses de idade. A órtese recomendada é a de Milwaukee, que deve ser usada por 23 horas diárias. Se a correção completa é conseguida e mantida com o uso da órtese após dois anos de tratamento, o tratamento ortótico pode ser descontinuado. Nesses casos, o acompanhamento deve ser anual até a maturidade esquelética, já que recidiva da deformidade pode ocorrer. Se há recidiva, o uso da órtese deve ser reiniciado.
O tratamento cirúrgico raramente é indicado. É reservado para as escolioses graves ou rapidamente progressivas. A técnica convencional indicada é a artrodese, que consiste na fusão da curva escoliótica. Deve ser lembrado que é a fusão que detém a recidiva ou a progressão de uma curva. A fusão pode ser realizada apenas na convexidade (hemiepifisiodese) ou na convexidade e concavidade. Na escoliose infantil recomenda-se que a fusão seja realizada anterior e posteriormente para evitar a torção da massa de fusão (crankshaft effect ou efeito virabrequim), efeito adverso freqüente quando apenas uma via é utilizada. A fusão vertebral realizada em crianças pequenas pode resultar em importante déficit da estatura. A correção progressiva instrumentada sem artrodese é uma técnica especial que pode permitir, em casos selecionados, correção satisfatória com redução desse efeito colateral. A correção sem artrodese objetiva ganhar alguns anos de crescimento da coluna ao mesmo tempo em que controla a curva, postergando a artrodese definitiva para anos mais tarde.

Escoliose idiopática juvenil. Para curvas inferiores a 25 graus, recomenda-se o acompanhamento regular em intervalos de cada quatro a seis meses com radiografias, se necessárias. Para as curvas que progridem além de 25 graus, o tratamento com órteses deve ser indicado. Se a correção da curva é mantida com valores inferiores a 20 graus, a descontinuidade do uso da órtese pode ser iniciada após dois anos de tratamento. Recomenda-se que a descontinuidade do uso da órtese seja progressiva, reduzindo o uso para 20 horas diárias até o próximo controle quatro meses depois. Se a curva permanece estabilizada, o tempo de uso da órtese é reduzido em seis horas sucessivamente a cada controle quadrimestral até a completa descontinuidade do uso. Controle clínico semestral deve ser mantido até a maturidade esquelética. Quando a radiografia de controle é realizada o paciente deve ter permanecido por pelo menos quatros horas sem a órtese anteriormente à execução do exame.
O tratamento cirúrgico é reservado para as curvas progressivas que, apesar do tratamento ortótico, ultrapassam os 40 graus. Avanços recentes na técnica de tratamento cirúrgico (instrumentação de 3a e 4a gerações) têm permitido maior correção com maior segurança e dispensam a necessidade da utilização de suporte de proteção externo, como gesso ou órteses pós-operatórias 8, 10, 12.

Para pacientes com idade inferior a seis anos recomenda-se correção sem artrodese ou continuar com o tratamento ortótico até a curva completar 60 graus, realizando uma artrodese definitiva mais tarde. A correção definitiva com artrodese é reservada para crianças maiores, com magnitude superior a 45 graus na falha dos tratamentos anteriores, e em crianças menores, com curvas superiores a 60 graus. Se o paciente candidato a artrodese definitiva apresentar sinal de Risser 0 ou 1, a fusão deve ser anterior e posterior.

Escoliose idiopática do adolescente. O tratamento da escoliose idiopática do adolescente baseia-se principalmente na magnitude da curva e na maturidade esquelética. Em geral, até 25 graus o tratamento é expectante com acompanhamento, entre 25 e 40 graus indica-se o tratamento ortótico, se a maturidade esquelética dada pelo sinal de Risser for inferior a 3. Acima de 40 graus indica-se o tratamento cirúrgico, com correção e artrodese definitiva.

No tratamento com órteses, vários aspectos influenciam o resultado final do tratamento. A indicação do tratamento ortótico deve ser precisa, de forma a minimizar os efeitos adversos, melhorar os resultados e reduzir os custos. O tratamento ortótico deve ser indicado no paciente com imaturidade esquelética mostrada pelo sinal de Risser. O melhor efeito é observado nos estágios 0, 1 e 2 do sinal de Risser. Em pacientes com sinal de Risser 3 o efeito da órtese é pequeno, mas pode ser indicado, dependendo de outros fatores. Curvas torácicas altas (ápice da curva acima de T5), cérvico-torácicas ou com sinal de Risser 4 ou 5 o resultado do tratamento com órteses é insatisfatório. O tratamento ortótico não é indicado quando há retificação da cifose. O uso da órtese durante 23 horas do dia tem melhor efeito, e a adesão é melhor quando a órtese não chama muito a atenção. Os efeitos adversos psicossociais são mais comuns em meninas com a órtese cérvico-tóraco-lombossacra (OCTLS) ou colete de Milwaukee (Fig Colete de Milwaulkee). As órteses sem extensão cervical, tipo tóraco-lombossacra (OTLS), têm maior aceitabilidade pois podem ser utilizadas sob as roupas ficando menos aparentes (Fig Colete OTLS para escoliose). Mas esse tipo de órtese só tem efeito quando o ápice da curva encontra-se abaixo de T8. Analisando-se esses aspectos, o tratamento das curvas lombares deve ser realizado preferencialmente com as órteses OTLS.

Exemplo paciente operada (paciente GGA)

 pré-operatório

ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
Por Dr. Jefferson Soeres Leal
27/01/2009

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