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Estenose do canal lombar

Definição

             A estenose do canal lombar é descrita como uma síndrome clínica caracterizada por dor na região das nádegas ou nos membros inferiores com ou sem dor lombar que está associada ao estreitamento do espaço na coluna lombar para os elementos neurais e vasculares 12, 13.   A claudicação neurogênica é um sintoma sugestivo, mas não é necessária para o diagnóstico. A sintomatologia é desencadeada por exercícios físicos e é aliviada pelo repouso, pela posição sentada ou pela flexão anterior do tronco.
 
Etiologia
 
            A estenose lombar pode ser congênita ou adquirida. A forma adquirida é a mais freqüente sendo a degeneração da coluna a principal causa. A estenose lombar adquirida pode ser causada também por cirurgia lombar prévia (hipertrofia osteoligamentar reacional à instabilidade crônica pós-operatória), infecção ou trauma 14. Nesse capítulo, todos os conceitos revisados se referem à estenose lombar degenerativa.
 
Anatomopatologia
 
            Algum grau de estreitamento fisiológico ocorre com a idade. A estenose degenerativa lombar é uma alteração localizada (estreitamento) de um processo degenerativo mais abrangente que afeta em geral toda a coluna vertebral. A diminuição do volume do canal ocorre de uma forma lenta e gradual, a ponto de surpreendentemente não ser incomum a presença de grande estreitamento e ausência completa de sintomas. A escoliose e a espondilolistese degenerativas são também alterações do mesmo processo de envelhecimento que podem apresentar algum grau de estenose.
A coluna lombar é uma região anatômica formada por cinco níveis ou segmentos móveis vertebrais. Um segmento vertebral é definido como a menor parte fisiologicamente móvel da coluna vertebral que exibe características biomecânicas similares em toda a coluna 15, 16. Consiste de duas vértebras adjacentes com um disco interposto e todos os ligamentos interconectados formando o complexo tri - articular. É também referida como unidade móvel vertebral (Figura 6). O segmento é formado por uma articulação cartilagínea anteriormente (o disco intervertebral) e duas articulações sinoviais posteriormente (as articulações zigoapofisárias direita e esquerda) que são nomeadas de acordo com as vértebras que a compõe.
 
 
A estenose pode acometer um ou mais segmentos da coluna lombar. O segmento L4-L5 (composto pela quarta e quinta vértebras lombares) é o mais susceptível à estenose degenerativa, mas qualquer nível lombar pode ser acometido.
 
Localização anatômica da estenose lombar
 
O segmento vertebral pode ser dividido didaticamente em zonas e níveis para facilitar a localização exata da estenose. São delimitadas três zonas e três níveis. As zonas se dividem em central, do recesso lateral e foraminal, respectivamente do centro do canal vertebral para os forames localizados lateralmente. Os níveis de cranial para caudal são: pedicular, intermediário e discal 13.
 
A zona central é o espaço ocupado pelo saco dural; a zona do recesso lateral é o espaço lateralmente ao saco dural e medialmente ao bordo medial do pedículo vertebral, e a zona foraminal é espaço existente entre os bordos medial e lateral do pedículo vertebral. Essas zonas devem ser analisadas em vários níveis do segmento. O nível mais cranial é o pedicular que está localizado entre as margens superior e inferior do pedículo vertebral. O mais caudal é o nível discal delimitado pelos limites superior e inferior do disco intervertebral e o nível intermediário começa na margem inferior do pedículo vertebral e termina na margem inferior do platô vertebral 13.
 
 Essa classificação anatômica é útil no planejamento da descompressão cirúrgica de uma determinada raiz nervosa. A análise de vários cortes de ressonância, especialmente, no plano axial, permite determinar com exatidão a localização do estreitamento e orienta a descompressão cirúrgica. A raiz nervosa deixa o saco dural no nível discal e desce inferiormente no recesso lateral no nível pedicular e passa finalmente pelo forame intervertebral no nível intermediário. O forame ocupa dois níveis sendo superiormente o nível intermediário e inferiormente o nível discal. A redução da altura do disco, além de reduzir o espaço inferior do forame intervertebral, permite que a margem superior do processo articular hipertrofiado da vértebra caudal toque a raiz nervosa superiormente no nível intermediário. Esse detalhe é fundamental para adequada descompressão da raiz nervosa causada por esse mecanismo.
 

A) Segmento vertebral com o disco normal. B) Redução do espaço discal com sobrecarga das articulações zigoapofisárias posteriores. Observar o estreitamento do forame intervertebral decorrente da diminuição da altura do disco e da hipertrofia do processo articular superior da vértebra caudal. C) Detalhe da compressão radicular no forame intervertebral pelo processo articular superior após a remoção do arco vertebral da vértebra cranial.
 
Fisiopatologia
 
O disco intervertebral é provavelmente o local onde se inicia a degeneração da coluna. Após a segunda década de vida, aproximadamente 10% dos discos intervertebrais já apresentam algum sinal de degeneração 17. A freqüência da degeneração discal aumenta proporcionalmente com a idade podendo chegar a quase 100% na sétima década de vida 18. A redução do espaço discal e conseqüentemente da capacidade do disco em absorver e distribuir harmonicamente o peso corporal acarreta sobrecarga das articulações zigoapofisárias que não são adaptadas para essa função.
Independentemente de onde se inicia o processo, a alteração anatômica em uma das articulações do complexo tri-articular gera uma alteração biomecânica nas demais articulações do mesmo segmento.
O processo inflamatório que ocorre na degeneração das articulações ZAs pode alterar a orientação coronal das facetas articulares e contribuir para a redução da competência das cápsulas e dos ligamentos em manter as vértebras unidas funcionalmente. Como conseqüência, pode ocorrer deslizamentos patológicos como a escoliose ou a espondilolistese degenerativas que por mecanismo de translação reduzem as dimensões do canal vertebral e dos forames intervertebrais. Reações secundárias adaptativas ocorrem nas articulações com a formação de osteófitos dos bordos articulares e espessamento das cápsulas e dos ligamentos. O ligamento amarelo hipertrofiado estenosa particularmente a zona central do canal vertebral. Além da hipertrofia capsuloligamentar, pode ocorrer também a calcificação e a formação de dobras capsuloligamentares que estreitam ainda mais o canal vertebral. A hipertrofia das articulações ZA reduz as dimensões das zonas do recesso lateral e foraminal. A diminuição da altura do espaço discal estreita o forame intervertebral e reduz a dimensão do canal vertebral pela protrusão discal e formação de dobras ligamentares. O movimento de extensão da coluna lombar reduz a dimensão do canal vertebral e contribui para o agravamento da compressão 19. Todas essas alterações, isoladas ou em conjunto, contribuem para o estreitamento dos espaços que contém as estruturas neuro-vasculares da coluna lombar determinantes da estenose.
 
 Há vários mecanismos envolvidos na gênese dos sintomas da estenose lombar. A compressão mecânica é a mais óbvia e os sintomas seriam decorrentes da compressão direta sobre as estruturas nervosas, mas fatores isquêmicos e inflamatórios estão possivelmente envolvidos. A nutrição das fibras nervosas pode ser comprometida tanto pela obstrução direta do fluxo sangüíneo decorrente da compressão mecânica, quanto pelas alterações secundárias nas membranas neurais conseqüente à inflamação. O processo inflamatório espessa as membranas neurais reduzindo a permeabilidade para o líquido cefalorraquidiano que é responsável por aproximadamente 50% da nutrição das fibras 6.
 
Quadro clínico
 
O estreitamento do canal lombar pode ser assintomático ou variar de um desconforto leve na região lombar baixa até a claudicação neurogênica clássica passando por sintomas radiculares isolados 13.
O quadro clínico tem início insidioso em torno da sexta ou sétima década de vida com queixas vagas de dor e fraqueza nos membros inferiores. A dor lombar não é o sintoma predominante e  relaciona-se mais a degeneração das articulações vertebrais do que com a compressão mecânica dos tecidos neurais. Dor lombar que aparece com a mudança de posicionamento da coluna vertebral ou com o levantamento de peso pode ser atribuída à instabilidade segmentar da escoliose degenerativa ou da espondilolistese degenerativa que também causam estenose lombar pelo desvio entre as vértebras.
A claudicação neurogênica clássica é caracterizada pelo aparecimento dos sintomas com a marcha e o alívio com o repouso. Os principais sintomas são: dor, sensação de peso, fraqueza, queimação, cãibras, dormência ou formigamento referidos para os membros inferiores. Postura ortostática prolongada e movimento de extensão da coluna lombar pioram as queixas, enquanto a postura sentada ou o movimento de flexão os aliviam. Os distúrbios da micção são pouco freqüentes, mas muitos pacientes se queixam de urgência miccional.
A claudicação neurogênica deve ser diferenciada da claudicação vascular, que também é agravada pela marcha. Na claudicação vascular, o alívio da dor após interrupção da deambulação é mais rápido, variando de um a três minutos, enquanto na claudicação neurogênica varia de cinco a vinte minutos. A dor de origem vascular não é agravada pela postura ortostática e não se altera com os movimentos da coluna lombar. Entretanto, pedalar uma bicicleta ergométrica com a coluna lombar flexionada desencadeia a dor nos membros de causa vascular, mas não os sintomas da claudicação neurogênica. Outras alterações características de doença arterial podem ser observadas na claudicação vascular, como a ausência de pulsos distais e as alterações tróficas da pele (pele fina, brilhante e pigmentada).
Os sintomas nos membros inferiores são, não raramente, vagos e imprecisos acompanhados por queixas inespecíficas comuns no paciente idoso. A não valorização desses sintomas pode retardar o diagnóstico da estenose lombar ou resultar em negligência diagnóstica para outras condições clínicas que produzem sintomatologia similar como o diabetes (neuropatia ou angiopatia diabética), a aterosclerose, os tumores da coluna vertebral ou as doenças degenerativas.
O tipo de sintoma nos membros inferiores pode sugerir o local da compressão. Na estenose lateral, a dor tende a ser mais forte e com persistência à noite ou mesmo com o repouso, porém restringe menos a capacidade de deambular 20. A sensação dolorosa referida para a face anterior da coxa desencadeada pela deambulação é comum quando o segmento L4-L5 está envolvido. Sintomas autonômicos graves como a incontinência fecal, urinária e priapismo são relacionados com a estenose grave central 21.
Os achados do exame físico podem ser mínimos ou exuberantes. Em geral, a amplitude dos movimentos da coluna lombossacral encontra-se dentro da normalidade. O sinal de Lasègue está ausente ou presente de uma forma branda. Alterações de força, sensibilidade e reflexos podem estar normais ou alterados.
Pacientes com estreitamento lombar assintomático ou com estenose subclínica podem ter seus sintomas piorados abruptamente por um trauma ou por uma nova patologia 22. Tumores, fraturas por osteoporose, cisto sinovial ou hérnia de disco podem alterar o quadro clínico de um paciente com estenose lombar.
           
História natural
 
            A maioria dos pacientes com estenose lombar sintomática permanece estável no decorrer dos anos. Uns poucos terão melhora dos sintomas e raramente haverá progressão catastrófica. As evidências científicas sobre a história natural da estenose do canal lombar compiladas pelo grupo de estudo do comitê de diretrizes clínicas da North American Spine Society (NASS)  12 são:
Pacientes com sintomas leves ou moderados apresentam boa evolução em um terço à metade dos casos (nível de evidência = II).
A evolução rápida ou catastrófica com piora dos sintomas neurológico na estenose leve ou moderada é rara (nível de evidência = II).
Há pouca evidência na literatura com relação à evolução natural da estenose grave (nível de evidência = V, consenso).
 
Portanto, o diagnóstico anatômico de estenose lombar não pressupõe doença sintomática, deterioração neurológica inexorável ou indicação de tratamento cirúrgico urgente.
 
Exames complementares
 
O exame não invasivo mais apropriado para o diagnóstico da estenose lombar degenerativa é a ressonância magnética (RM) 12. A RM permite elucidar com bastante clareza o tipo e a localização da compressão, além de permitir afastar algumas patologias que fazem diagnóstico diferencial com a estenose lombar.
A tomografia computadorizada avalia melhor as estruturas ósseas. A mielotomografia e a tomografia são úteis em pacientes que apresentam achados de imagens à ressonância dissociados do quadro clínico ou quando há contra-indicação à realização da RM 12.
A radiografia demonstra principalmente espondilose multisegmentar. Os achados radiográficos mais sugestivos de estenose são a espondilolistese degenerativa e a escoliose degenerativa.
            A eletroneuromiografia contribui pouco para o diagnóstico da estenose lombar sendo útil quando há suspeita de polineuropatia periférica concomitante à estenose lombar 12.
            Os exames laboratoriais, cintilográficos ou angiográficos são indicados com a orientação clínica.
 
Tratamento
            Recomenda-se o tratamento conservador para a maioria dos pacientes com estenose lombar sintomática.  O tratamento cirúrgico pode ser indicado na falha do tratamento conservador 23.
A revisão da literatura mostra que o tratamento conservador é efetivo no controle da dor em 50 a 70% dos pacientes com estenose leve ou moderada. Por outro lado, pacientes com sintomas graves, o tratamento conservador é efetivo em 33% das vezes, enquanto o tratamento cirúrgico é efetivo em aproximadamente 80% 12.
O tratamento conservador compõe-se de diversas modalidades. O objetivo do tratamento é recuperar a função para as atividades do dia-a-dia e melhorar da qualidade de vida. As formas mais freqüentes de tratamento conservador são: analgésicos, antiinflamatórios, exercícios, fisioterapia e uso de órteses. Entretanto, não há até o momento em revisão sistemática da literatura, nenhum trabalho comparando o resultado de um tratamento conservador com o resultado da história natural da doença 12. É possível que o tratamento conservador atue de forma coadjuvante no alívio dos sintomas enquanto o tempo determina o desfecho da história natural para cada indivíduo.
As medicações opióides podem ser utilizadas por pouco tempo no tratamento da dor aguda, mas devem ser evitadas por longo tempo pelo risco de dependência.
A injeção de corticóide peridural pode ser indicada em pacientes sem melhora com as formas não invasivas de tratamento conservador. A taxa de sucesso é de 50% no curto prazo e de 25% no longo prazo 6. Bloqueios radiculares seletivos das raízes sintomáticas em associação ou não com corticóide podem ser indicados para tratamento da dor radicular na estenose foraminal ou do recesso lateral como medida paliativa em pacientes com alto risco para o tratamento cirúrgico convencional.
 
 
Se o tratamento conservador falhar em face dos objetivos de qualidade de vida do paciente, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A indicação do tratamento cirúrgico deve se basear principalmente na documentação da piora neurológica ou nos objetivos de cada paciente em termos de ganho de qualidade de vida. Outros fatores que pesam na a indicação do tratamento cirúrgico são: estenose grave, dor incapacitante e presença de déficit neurológico importante. Mas, não há justificativa para se indicar tratamento cirúrgico urgente para a estenose grave com sintomatologia estável 12.
Na indicação do tratamento cirúrgico, é importante considerar que em geral os pacientes com estenose são mais velhos e com co-morbidades clínicas importantes que elevam os riscos da cirurgia. Os riscos, benefícios, limitações e possíveis complicações devem ser amplamente discutidas antes da opção pela cirurgia. Apesar de a idade avançada não ser uma contra-indicação a cirurgia da estenose, um estado clínico comprometido pode restringir uma cirurgia mais extensa e pender para uma abordagem mais conservadora.
            O princípio básico do tratamento cirúrgico deve ser a adequada descompressão das estruturas nervosas sem provocar instabilidade pós-operatória. Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas no tratamento cirúrgico da estenose do canal lombar. A laminectomia é a mais usada, porém a técnica cirúrgica deve ser individualizada para cada paciente.
A laminectomia isolada apresenta aproximadamente 80% de bons resultados, mas 17% necessitam re-operação em decorrência da recidiva da estenose ou da instabilidade. Em torno de 10-15% apresentam instabilidade pós-operatória. As seguintes situações estão associadas com a instabilidade pós-operatória: descompressão ampla (ressecção bilateral de mais de 50% das articulações zigoapofisárias ou ressecção unilateral total de uma articulação zigoapofisária), descompressão em mais de um segmento, osteoporose, instabilidade segmentar e presença de deformidades. Nessas situações, a artrodese é aconselhada. A técnica cirúrgica é ainda hoje mais baseada na expertise do cirurgião do que em evidência consolidada, entretanto, alguns fundamentos cirúrgicos estão bem estabelecidos. Na estenose lombar com espondilolistese, a descompressão cirúrgica associada à artrodese apresenta melhores resultados que a descompressão isolada, e a adição da instrumentação aumenta a taxa de fusão 12.
                        Várias outras técnicas incluindo laminotomia, laminartrectomia, laminoplastia, descompressão microscópica, descompressão e estabilização dinâmica sem artrodese e descompressão seletiva com fixação unilateral têm sido descritos na literatura como alternativas menos invasivas à laminectomia24, 25, 26. Estudos controlados de longo prazo são ainda necessários para determinação da real eficácia dessas novas técnicas.
 
Estenose do canal lombar
Por Dr. Jefferson Soares Leal
29/01/2009
 
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