INTRODUÇÃO

O que é hérnia de disco?
 
É a migração de parte do disco intervertebral para fora de sua posição normal. É uma situação que pode ou não provocar sintomas. A seguir vários pontos serão detalhados para uma melhor compreensão do problema.
A hérnia de disco lombar é a passagem anormal do núcleo pulposo para fora de seu sítio normal.

A herniação discal pode estar protrusa, extrusa ou seqüestrada. A protrusão discal ocorre quando o tecido discal estende-se focalmente além do espaço discal, mantendo a base maior que o comprimento do tecido deslocado. Na hérnia extrusa o comprimento do tecido discal deslocado é maior que sua base e, em geral, atravessa todas as camadas do ânulo fibroso. Na hérnia seqüestrada, há perda da continuidade do tecido deslocado de seu disco de origem.

Por definição, toda hérnia seqüestrada é extrusa, mas não o inverso. O termo hérnia contida é freqüentemente utilizado em referência ao tecido discal deslocado e retido pelas camadas externas do ânulo fibroso ou pela cápsula formada pelo ânulo externo e ligamento longitudinal posterior.
A hérnia de disco lombar pode existir sem nenhuma repercussão clínica ou funcional na população normal. A hérnia sintomática acomete indivíduos em qualquer idade, mas seu pico de incidência ocorre na idade entre 35 e 45 anos. Os discos dos níveis L5-S1 e L4-L5 são os mais afetados, ocorrendo em mais de 90% dos casos. Os fatores de risco para a doença incluem tabagismo, sedentarismo e profissão de motorista.
O deslocamento do núcleo pulposo é geralmente precedido por alterações degenerativas no interior do disco. Inicialmente, ocorrem as lesões circunferenciais no ânulo fibroso que coalescem para formar as lesões radiais. A passagem do núcleo pulposo através das lesões radiais resulta em efetiva herniação discal.

O efeito compressivo da hérnia discal pode ser potencializado pela presença de estenose do recesso lateral. A dor pode ser causada pela compressão mecânica direta sobre a raiz nervosa, pela inflamação induzida por produtos liberados do núcleo pulposo degenerado, por reação auto-imune e, possivelmente, por outros fatores bioquímicos e vasculares.   

HISTÓRIA NATURAL

O sintoma mais freqüente da hérnia de disco lombar é a ciatalgia, ou dor ciática, mas a lombalgia pode preceder esse sintoma por até dez anos. A ciatalgia é caracterizada por dor de padrão radicular irradiada para o membro inferior.

A prevalência da ciatalgia é de 2%, e a maioria dos pacientes melhora espontaneamente. Aproximadamente 50% dos pacientes acometidos recuperam-se no primeiro mês, 95% até seis meses e apenas de 1-6 % necessitarão de tratamento cirúrgico. Hakelius acompanhou por sete anos um grupo de 583 pacientes, após primeiro episódio de ciatalgia, submetidos a tratamento conservador e cirúrgico. Os resultados desse estudo indicavam que a ciatalgia geralmente apresenta um curso de curta duração, independentemente do tipo de tratamento recebido.
O tratamento da hérnia discal lombar deve ser precedido de um conhecimento da história natural da doença. Algumas vezes, decisões a favor ou contra o tratamento cirúrgico são baseadas em conceitos distorcidos da evolução natural da doença discal. Weber, em um estudo prospectivo, controlado e randomizado com 10 anos de seguimento, forneceu informações valiosas com relação à história natural da hérnia discal lombar. Nesse estudo, dois grupos homogêneos foram comparados com relação aos resultados do tratamento cirúrgico e não-cirúrgico. No grupo operado, os resultados com relação à dor foram melhores no primeiro ano, mas no quinto e no décimo anos os resultados dos tratamentos cirúrgico e conservador com relação a dor, capacidade de trabalho, déficit neurológico e mobilidade da coluna lombar não apresentavam diferenças significativas.

QUADRO CLÍNICO

As principais manifestações clínicas da hérnia de disco lombar são a ciatalgia, a lombalgia e a lombociatalgia. A síndrome da cauda eqüina é uma manifestação rara, porém séria, ocorrendo em menos de 2% dos pacientes acometidos.
A dor lombar (lombalgia) em geral precede a dor ciática típica (ciatalgia) por dias ou semanas, o que pode indicar que a irritação das fibras nervosas das camadas externas do ânulo fibroso antecede o deslocamento do tecido discal e a compressão da raiz. O sintoma é agravado por tosse, espirro, ou pela realização voluntária da manobra de Valsalva. A posição sentada prolongada também agrava a dor. A escoliose antálgica pode ser observada nos episódios agudos, especialmente em pacientes mais jovens. Esse sinal é decorrente do espasmo muscular de defesa, e o desvio geralmente é para o lado da ciatalgia. Sensação de peso, dormência e fraqueza em um membro inferior podem estar também presentes.
A síndrome da cauda eqüina é caracterizada por dor lombar ou perianal aguda acompanhada de distúrbios esfincterianos, anestesia em sela e paresia ou plegia dos membros inferiores. Geralmente é causada por uma hérnia volumosa que comprime várias raízes da cauda eqüina.
O exame físico revela contratura da musculatura paravertebral e limitação da amplitude dos movimentos da coluna lombossacra, particularmente a flexão. A irradiação da dor para o membro inferior com a inclinação lateral pode sugerir a localização da hérnia. O movimento de inclinação lateral pode aproximar ou afastar a raiz nervosa do tecido herniado, resultando, assim, em agravamento ou alívio dos sintomas com o respectivo movimento. Se a dor se irradia para o membro com a inclinação para o lado do sintoma, provavelmente a localização da hérnia é lateral à raiz. Se a dor se irradia com a inclinação lateral da coluna para o lado oposto ao sintoma, a localização provável é medial à raiz.
O teste da elevação do membro inferior estendido pode reproduzir neste a dor decorrente de uma irritação radicular .

Esse teste produz estiramento das raízes de L5 e S1 e, parcialmente, da raiz de L4, não apresentando valor semiológico para avaliação das raízes lombares superiores. O ponto de elevação do membro em que os sintomas aparecem deve ser registrado em graus de flexão do quadril, pois entre 0º e 35º de elevação não há estiramento das raízes que formam o nervo ciático, podendo a dor nessa amplitude ser devida a outros fatores. Entre 35º e 70º as raízes L5 e S1 são estiradas. Acima de 70º nenhum estiramento extra ocorre no nervo ciático.

O sinal de Lasègue é positivo quando há o surgimento de dor irradiada para o membro que está sendo elevado. Esse sinal é positivo em 98% dos pacientes com hérnia discal aguda. O teste de elevação da perna estendida é impreciso em pacientes idosos ou com hérnia discal crônica.
Em 20% dos pacientes, a elevação da perna sadia agrava ou produz dor no membro sintomático (fenômeno ciático, sinal cruzado ou sinal de Lasègue contra-lateral), indicando que há provavelmente uma volumosa hérnia de disco ou um fragmento livre dentro do canal vertebral. Este teste aplicado no membro assintomático é conhecido como teste de Lhermitt.
Para testar as raízes lombares altas (L2, L3 e L4), aplica-se o teste do estiramento do nervo femoral (ou Lasègue invertido). A manobra consiste na extensão passiva do quadril, seguida pela flexão passiva do joelho. O paciente pode estar em decúbito ventral ou lateral. A resposta é positiva quando há aparecimento de dor na parte anterior da coxa. O teste positivo sugere radiculopatia lombar alta, como, por exemplo, na hérnia discal lombar alta.
A pesquisa de sensibilidade, reflexos e força muscular auxilia na determinação da raiz acometida. Dessa forma, as alterações da sensibilidade em um dermátomo, do reflexo e da força muscular em um grupo muscular (miótomo) vão depender da raiz afetada. Nas hérnias discais lombares, as raízes mais freqüentemente comprimidas são a quinta lombar (L5), na hérnia póstero-lateral, no nível L4-L5, e a primeira sacral (S1), na hérnia central ou póstero-lateral, no nível L5-S1. Isso ocorre devido às particularidades nas relações anatômicas da raiz com o disco. A raiz lombar deixa a coluna abaixo do pedículo da vértebra correspondente e acima do disco. Assim, a hérnia de disco lombar póstero-lateral típica em L4-L5 produzirá sintomatologia da raiz de L5 que desce posteriormente ao disco, enquanto a raiz de L4 que sai nesse nível está acima do nível do disco. A raiz de L4 pode ser comprometida nesse nível somente se a hérnia estiver localizada no forame e com migração proximal. Entretanto, se o tecido herniado for muito grande, pode haver sintomas compressivos de todas as raízes distais, produzindo a síndrome da cauda eqüina (FIGURA 400).

FIGURA 400 HÉRNIA E COMPRESSÃO NERVOSA

Similarmente, na hérnia discal póstero-lateral típica em L5-S1, os sintomas radiculares serão da raiz de S1, pois nesse nível ela emerge acima do disco no forame intervertebral entre a quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacral.
A observação da marcha fornece importantes informações sobre a função motora. O paciente com radiculopatia grave S1 (por exemplo, na hérnia discal L5-S1) pode ser incapaz de realizar a marcha na ponta dos pés. A raiz de L5, similarmente, pode ser avaliada, solicitando-se ao paciente andar sobre o calcanhar. Na radiculopatia de L5 (por exemplo, na hérnia discal L5-S1), esse movimento torna-se impossível ou difícil devido à fraqueza dos extensores do tornozelo, podendo produzir a marcha com o pé caído ou marcha escarvante. Na lesão da raiz de L5 pode haver a marcha da insuficiência do glúteo médio ou marcha de Trendelenburg. Essa marcha é caracterizada pelo desvio do tronco para o lado oposto ao músculo comprometido na fase de apoio do ciclo da marcha.

Pontos-chave na história clínica:
 
Ciatalgia. A ciatalgia está mais relacionada a hérnia de disco (HD) que a lombalgia. Tem correlação com o resultado do tratamento. A lombalgia pode anteceder o início da ciatalgia por até vários anos. Pode ser indicação de lesão discal interna que em algumas vezes antecede a herniação.

Duração da ciatalgia. Ajuda na definição do tratamento.

Intensidade da dor. Importante na indicação do tipo de tratamento e na resposta ao tratamento. Pode ser quantificada pelo índice de Oswestry e/ou pela escala visual de dor.

Característica da dor. A dor da hérnia discal é geralmente uma dor tipo mecânica. Sublinhar se a dor for noturna, se tem piora progressiva ou dor for "esquisita ou bizarra".

Tabagismo. Está associado com hérnia discal. Parece ter valor prognóstico com relação ao resultado do  tratamento cirúrgico.

História de lombalgia pregressa. Lombalgia intermitente geralmente antecede o episódio de ciatalgia por hérnia discal.

História pregressa patológica. A ciatalgia pode ser manifestação de metástase, neoplasia 1a , infecção e processo expansivo retro-peritonial.

" sinais de alerta". Dor noturna, febre, emagrecimento, diagnóstico de neoplasia em outro local e dor incaracterística.

Pontos-chave no exame físico que devem ser explorados:

Amplitude dos movimentos da coluna lombossacra. Importante na avaliação do tratamento. A limitação deve ser anotada para posterior monitoramento da evolução. Também é importante anotar se algum movimento reproduz  a dor. Se a ciatalgia é reproduzida  a origem da dor é lombossacra. Se é ipsi-lateral ou contra-lateral ao movimento nos permitirá supor a posição da herniação com relação as estruturas neurais.

Marcha. Pé caído pode significar paresia importante da raíz L5. Incapacidade para deambular no calcanhar (L5). Incapacidade para deambular na ponta dos pés (S1).

Teste de elevação da perna estendida (TEPE). Fornece mais informação que o teste de Lasèque. Tem importância no diagnóstico diferencial entre a dor irradiada  e a referida. Tem importância no prognóstico de melhora com o tratamento cirúrgico. Deve ser registrado o valor do ângulo de elevação da perna quando aparece a dor e o local em que o paciente refere a dor. A dor referida na área lombar ao realizar a elevação da perna estendida não é sinal de Lasèque positivo.

Sensibilidade. Deve ser registrada a alteração da sensibilidade. Ajuda na diferenciação entre dor irradiada e referida. A área alterada pode diferir entre pacientes para um mesmo tipo de raíz comprometida.  

Força. Deve ser registrado o grupo muscular alterado. Na maioria das vezes a alteração é discreta.

Exame do músculo piriforme. A síndrome do músculo piriforme pode produzir ciatalgia com teste de Lasèque  positivo. Não altera os reflexos. O bloqueio do músculo alivia completamente os sintomas.

Exame das articulações sacro-ilíacas. Dor de origem sacro-ilíaca pode produzir lombociatalgia. Não irradia distalmente ao joelho. Não tem padrão radicular. Piora ao subir e descer escadas. Geralmente afeta mulheres no período peri-parto antes ou até um ano após.

EXAMES COMPLEMENTARES

A história clínica e o exame físico permitem o diagnóstico da hérnia de disco na maioria dos pacientes. Os exames complementares são úteis para confirmação diagnóstica, avaliação da localização e determinação do grau de compressão do tecido neural.
A radiografia simples da coluna lombossacra tem indicação para excluir outras patologias que podem causar lombociatalgia, como tumores, infecções e alterações degenerativas, e também na documentação de alterações anatômicas nesse nível, como vértebra de transição (lombarização sacral ou sacralização lombar), espondilólise e falhas de formação do arco vertebral. Essas alterações anatômicas são especialmente importantes na avaliação pré-operatória da hérnia de disco lombar.
O exame atualmente considerado referência para a hérnia discal é a ressonância magnética. A ressonância se baseia em um campo magnético, e as imagens formadas permitem a visualização, em detalhes, da alteração da anatomia da coluna vertebral e da compressão sobre as estruturas neurais. Esse exame também não tem emissão de radiação ionizante. Entretanto, é preciso cautela na interpretação de um resultado positivo para hérnia de disco, pois a hérnia pode ser apenas um achado de imagem sem significado clínico. Os achados da ressonância magnética somente têm valor na presença de achados clínicos compatíveis, pois aproximadamente 30% das pessoas assintomáticas apresentam hérnia discal lombar no exame de ressonância. O quadro clínico apresentado pelo paciente é que determina a relevância de uma imagem discal alterada, não o contrário.
A ressonância magnética com contraste intravenoso de gadolínio pode ser indicada para o diagnóstico diferencial da lombociatalgia após cirurgia por hérnia de disco lombar. A recidiva da lombociatalgia após cirurgia de hérnia discal pode ocorrer em até 25% dos casos, podendo estar relacionada a fibrose epidural pós-operatória, nova herniação ou remoção incompleta do tecido herniado. O contraste impregna-se no tecido fibrosado, mais vascularizado, enquanto o material discal não se impregna.
A tomografia axial computadorizada foi o primeiro exame não invasivo de alta sensibilidade para o diagnóstico da hérnia discal. Isoladamente apresenta menor resolução que a ressonância magnética para avaliação das estruturas moles da coluna vertebral. A tomografia mostra a anatomia óssea com maior clareza, sendo, às vezes, superior à ressonância no diagnóstico diferencial da lombociatalgia causada por artrose facetária, estenose do recesso lateral ou estenose foraminal. Os critérios para o diagnóstico de hérnia de disco pela tomografia são: 1) a protrusão deve ser focal e assimétrica; 2) deve haver uma compressão demonstrável sobre a raiz nervosa ou sobre o saco dural e 3) presença de edema e aumento da raiz afetada com apagamento de suas margens ou congestão das veias epidurais adjacentes.
A mielografia da coluna lombar, após o surgimento da tomografia e da ressonância, tem sido pouco utilizada, principalmente por ser um exame invasivo e de menor resolução para o diagnóstico da hérnia discal lombar.
A eletroneuromiografia dos membros inferiores é útil na determinação da lesão de uma raiz nervosa, do nível afetado e do tempo de lesão (aguda ou crônica), mas não é um exame específico para neuropatia compressiva por hérnia de disco, podendo ser positiva também em outras patologias compressivas, como nos tumores, nas alterações degenerativas e também nas doenças inflamatórias não-compressivas (por exemplo, radiculopatias virais). Esse exame auxilia no diagnóstico diferencial das radiculopatias periféricas. Nesses casos, em geral, os exames de imagens são negativos, enquanto a eletroneuromiografia pode ser positiva.
A eletroneuromiografia pode ser negativa na presença de uma lesão incipiente, constituindo um falso negativo. Entretanto, nas lesões crônicas, o exame pode ser irrelevante, pois os músculos podem apresentar reinervação e não revelar alterações detectáveis, o que gera também um resultado falso negativo. Esse exame, como todos os demais, deve ser interpretado à luz dos achados clínicos.

Pontos-chave nos exames complementares

Radiografias. Está indicada se após 2 semanas de tratamento clínico a melhora é discreta ou nenhuma. O pedido será feito da seguinte forma Radiografias da coluna vertebral em AP, Perfil e Oblíquas em ortostase com preparo intestinal. Evitar pedir  RX com preparo para paciente idoso.

Ressonância magnética. É o padrão-ouro para diagnóstico da hérnia de disco.

Tomografia axial computadorizada e eletroneuromiografia. Poderão ser solicitados na impossibilidade da realização da ressonância ou para auxílio no diagnóstico diferencial para outras patologias.

TRATAMENTO

Tratamento conservador

O tratamento da hérnia de disco lombar tem como objetivo o alívio da dor, a preservação da função e o retorno precoce às atividades normais. O tratamento cirúrgico desnecessário deve ser evitado. O resultado do tratamento conservador a médio e longo prazos tende a ser igual ao resultado do tratamento cirúrgico, entretanto, em pacientes muito limitados pela dor, este último produz alívio quase que imediato dos sintomas.
O tratamento conservador por seis semanas tem bons resultados em até 90% dos casos. O tratamento na fase aguda consiste em repouso absoluto, medicações analgésicas e antiinflamatórios não hormonais. O repouso absoluto deve ser por até três dias na posição mais confortável para o paciente, em geral, em decúbito dorsal ou lateral, com flexão dos quadris e joelhos, para reduzir a lordose lombar e aumentar os forames intervertebrais, diminuindo, ao mesmo tempo, a tensão sobre o nervo isquiádico ou “ciático”. Em sintomas muito intensos, podem ser administrados antiinflamatórios hormonais (corticóides), analgésicos opióides e relaxantes musculares.
 A infiltração e o bloqueio diretamente no ponto da origem da dor traz alívio mais rápido e  mais prolongado que a medicação oral ou venosa.

Os benzodiazepínicos têm bom efeito sobre o relaxamento muscular e podem ser prescritos em pacientes não-deprimidos. Medicações antidepressivas podem ser úteis em pacientes deprimidos ou na fase crônica. O uso de corticóide intradural ou peridural tem sido recomendado por alguns autores na persistência da ciatalgia, com resultados satisfatórios. Medidas físicas analgésicas podem ser utilizadas na fase aguda (calor superficial, crioterapia, ultra-som, ondas curtas, eletroestimulação transcutânea e massoterapia). A manipulação pode ser empregada com cautela na presença de ciatalgia, pois há possibilidade de agravamento da compressão e da intensificação dos sintomas. A terapia manual relaxa as tensões musculares, sendo útil na atenuação dos sintomas.
Após a fase aguda e melhora da intensidade dos sintomas, terapia manual e cinesioterapia como exercícios de alongamento e fortalecimento muscular são recomendadas. Técnicas especializadas e manipulação podem ser úteis em casos específicos. Na fase tardia, quando o sintoma principal é o desconforto, é importante o reequilíbrio muscular. Nessa fase, orientações posturais são fundamentais para o retorno seguro do paciente às suas atividades de vida diária.

Tratamento cirúrgico

No passado, cinco critérios eram utilizados para indicação cirúrgica na hérnia discal lombar: (1) disfunção esfincteriana urinária ou intestinal, (2) déficit motor importante, (3) evidência de piora da condução nervosa, (4) piora ou persistência da dor ciática após 4-6 semanas de tratamento conservador e (5) episódios recorrentes e incapacitantes de dor ciática. Atualmente, a síndrome da cauda eqüina é a única indicação absoluta para o tratamento cirúrgico da hérnia do disco lombar. Apenas nessa situação, a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência.
As indicações mais comuns para o tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar são relativas, sendo a falha do tratamento conservador o motivo mais freqüente para a intervenção cirúrgica. A cirurgia pode ser recomendada se a ciatalgia é intensa ou limitante, se os sinais de tensão radicular estão presentes e se os sintomas persistem por mais de seis semanas.
O sucesso do tratamento cirúrgico depende da consistência e da concordância dos achados clínicos com os exames complementares. Antes da indicação cirúrgica, o paciente deve ser informado da evolução da história natural da hérnia do disco lombar. No entanto, é preciso contrapor a história natural da doença com a intensidade, limitação, resistência, sofrimento e expectativa do paciente. A vontade e a motivação do paciente são cruciais na escolha do tipo de tratamento.
Várias técnicas cirúrgicas podem ser empregadas. As principais são:
• Microdiscectomia lombar

• Discectomia percutânea
• Nucleoplastia discal percutânea
• Anuloplastia discal percutânea ou IDET

Quando a discectomia  ou microdiscectomia são utilizadas, a taxa média de sucesso é de 85%, e 95% dos pacientes com bons ou excelentes resultados retornam ao trabalho. A microdiscetomia tem a mesma taxa de sucesso e apresenta a vantagem de reduzir a exposição cirúrgica. Entretanto, alguns riscos têm sido mais relatados, como lesão dural, erro de nível explorado, hemorragia, infecção e déficit neurológico. Outras técnicas, como a quimionucleólise, discectomia percutânea automática, discectomia a laser e termocoagulação percutânea (nucleoplastia, anuloplastia, IDET) podem ser indicadas em hérnias contidas. A quimionucleólise degrada o núcleo pulposo com utilização da quimiopapaína injetada no disco, preservando o núcleo pulposo. A técnica praticamente foi abandonada devido às complicações relatadas, como mielite transversa, discite, convulsões, hemorragia subaracnóide, reações anafiláticas e morte. As técnicas de discectomia percutânea automática e a laser são minimamente invasivas, mas, em estudos recentes, multicêntricos comparativos mostram que os resultados destes tratamentos são pouco superiores ao da própria história natural. A termocoagulação percutânea por radiofreqüência é uma técnica também minimamente invasiva, mas ainda não há trabalhos com resultados a longo prazo.

Pontos-chave no tratamento:

Tratamento conservador. É o tratamento inicial de escolha para todos os casos, exceto na síndrome da cauda equina. Consiste em repouso absoluto por no máximo 2 dias e relativo até o desaparecimento dos sintomas e fisioterapia. Analgésicos, antiinflamatório, corticóide, opiáceos, clínica de dor e acupuntura  poderão ser utilizados dependendo da intensidade dos sintomas.
Escola de postura com programa de reabilitação muscular  parece diminuir a proporção de recidivas. RPG também pode ser indicado.

Tratamento cirúrgico de urgência. Somente para quadro de síndrome de cauda equina.

Tratamento cirúrgico. As indicações de tratamento cirúrgico serão:
• Falha do tratamento conservador.
Dor persistente de forte intensidade sem melhora com pelo menos 6 semanas de tratamento conservador. É obrigatório expor ao paciente a história natural da hérnia de disco, os objetivos da cirurgia proposta e os potenciais riscos. É uma decisâo em que  a vontade do paciente deve prevalecer. Exceção a este tempo poderá ocorrer no caso de hérnia hiperálgica.
• Déficit motor progressivo.
Caracterizado como aquele que retorna com um déficit motor pior em relação ao exame anterior.

"Nota" - Paresia (déficit motor não progressivo), arreflexia ou parestesia não serão consideradas indicações absolutas de tratamento cirúrgico, já que é sabido que o resultado do tratamento cirúrgico não difere do resultado da evolução da própria história natural.

HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
Por Dr. Jefferson Soares Leal
05/10/2007
25/01/2009

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