Degeneração do disco intervertebral

A degeneração do disco intervertebral inicia-se geralmente no final da segunda década de vida como conseqüência de uma variedade de fatores ambientais e genéticos ainda pouco conhecidos. Alterações bioquímicas e diminuição do conteúdo hídrico no núcleo pulposo dos discos intervertebrais ocorrem inicialmente e podem reduzir a capacidade funcional da coluna vertebral. Degenerações na morfologia do anel fibroso do disco sucedem as alterações do núcleo pulposo ou ocorrem simultaneamente. As camadas que formam o anel fibroso se separam formando as lesões circunferenciais que freqüentemente coalescem produzindo as lesões radiais.

Estas são o caminho ou defeito no anel fibroso que, não infreqüente, permitem a passagem anormal do núcleo pulposo para fora do disco, produzindo a hérnia discal.

É importante assinalar que todas as alterações morfológicas observadas no disco intervertebral podem ser parte do processo normal de envelhecimento. No entanto, essa degeneração não causa, inevitavelmente, dor lombar. A diferenciação entre o processo normal de envelhecimento e a condição patológica degenerativa deve ser baseada principalmente na sintomatologia.
A síndrome dolorosa discal é uma condição clínica caracterizada por dor de origem discal observada em uma ou mais fases do processo de degeneração discal. O disco intervertebral é provavelmente o local mais comum de dor lombar. Três grandes categorias clínicas da degeneração discal estão envolvidas com a dor discogênica: a lesão discal interna, a doença discal degenerativa e a instabilidade segmentar vertebral.
 
Lesão discal interna. Caracteriza-se por dor de origem discal que pode ser evidenciada pela ressonância magnética ou discografia provocativa. Classicamente, afeta indivíduos jovens que apresentam dor vertebral persistente após um trauma. O evento traumático pode ser um esforço súbito com a coluna vertebral, como levantamento de peso, uma torção inesperada ou uma queda de altura com trauma direto sobre as nádegas ou as pernas. A dor aguda mais intensa melhora em alguns dias, mas pode não desaparecer completamente.
Na síndrome lombar discogênica da lesão discal interna, os sintomas se cronificam com dor persistente de intensidade variada em cada indivíduo. A dor crônica, em geral, não é aliviada com o repouso e se agrava por atividades físicas e, particularmente, por carga axial. A sensação de peso nas pernas ou na região lombar ou das nádegas é comum. A dor referida para os membros inferiores pode estar presente, mas não obedece a um padrão radicular definido e é freqüentemente referida como uma dor dentro do membro.

O exame radiológico é normal, mas a ressonância magnética evidencia uma imagem caracterizada por disco preto (hiposinal), na seqüência ponderada em T2, sem herniação discal. No entanto, essa imagem pode ser também observada em pessoas assintomáticas e apenas o disco preto não é suficiente para firmar o diagnóstico de dor discogênica.

Para confirmação da origem discogênica, recomenda-se a discografia provocativa, um exame que consiste na injeção de contraste radiológico no núcleo pulposo (Fig.16.4). Na dor discogênica, esse teste reproduz a dor do paciente.

O tratamento inicialmente é conservador, com analgésicos e afastamento das atividades que solicitem a coluna vertebral. Fisioterapia analgésica e reforço muscular são úteis no tratamento. Exercícios fisioterápicos que incluem a flexão e a extensão da coluna vertebral ou o uso de órtese freqüentemente agravam a dor. O tratamento cirúrgico é reservado para pacientes com incapacidade funcional grave e que não respondem ao tratamento conservador. A artrodese com ressecção e substituição discal, atualmente, é a técnica mais indicada.

Mais recentemente, a termocoagulação discal percutânea e a prótese de disco têm sido realizadas com sucesso. A termocoagulação discal percutânea é feita pela introdução, no interior do disco intervertebral, de um eletrodo flexível que produz calor por radiofreqüência durante um período determinado. Acredita-se que o calor produzido no interior do disco seja capaz de termocoagular os receptores para dor e provocar a retração do colágeno, resultando em alívio da dor.

A prótese discal objetiva substituir o disco doloroso, preservando a mobilidade no segmento vertebral.

O lugar definitivo dessas novas técnicas no arsenal terapêutico da lombalgia ainda é questão em estudo.

Doença discal degenerativa. A doença discal degenerativa pode ser o resultado da evolução da lesão discal interna, da hérnia ou de procedimentos invasivos sobre o disco intervertebral, mas pode ocorrer também independentemente desses fatores. A doença caracteriza-se por dor vertebral e sinais radiológicos da discartrose, cujos sinais mais característicos são: diminuição da altura do espaço discal intervertebral, esclerose subcondral e osteofitose.

As alterações morfológicas na doença discal degenerativa podem também ser parte do processo normal de envelhecimento, mas são incomuns antes da quarta década de vida.
Dor na região lombar referida para áreas sacro-ilíacas ou para região da crista ilíaca é o sintoma mais comum da doença discal degenerativa lombar. Sinais e sintomas de estenose do canal vertebral, do recesso lateral ou do forame intervertebral podem estar presentes. Essas condições manifestam-se, em geral, como sensação de dor, perda de força ou peso nos membros inferiores, principalmente desencadeada pela deambulação. Na estenose localizada em L4-L5, a dor irradia-se para a face anterior da coxa com a deambulação. Na localização L5-S1, pode haver dor referida para a região glútea e sinais da radiculopatia da quinta raiz lombar.
Diminuição do espaço discal isolado com osteofitose localizada restrita a um nível, geralmente, é patológica e conseqüência da degeneração discal precoce. A ressonância magnética e a discografia são métodos complementares úteis na determinação da dor discogênica na doença discal degenerativa. A ressonância pode evidenciar alteração de sinal da medula óssea do corpos vertebrais adjacentes aos discos degenerados, conhecidos como sinal de Modic (Fig.16.9). Modic classificou essas alterações em tipos I, II, e III.

A discografia provocativa positiva pode confirmar a origem discal da dor, porém, é menos precisa que na determinação da dor discal da lesão discal interna. O tratamento inicial é conservador, com medidas analgésicas e fisioterapia. O tratamento cirúrgico é realizado na falha do tratamento conservador no paciente com sintomas incapacitantes. A reconstituição da altura do espaço discal é fundamental para a melhora dos sintomas decorrentes da estenose foraminal secundária ao colapso do disco vertebral.
 
Instabilidade segmentar vertebral. É caracterizada pelo deslizamento vertebral em vigência de alterações degenerativas. Evidentemente, as alterações não são exclusivas do disco intervertebral e ocorrem em todo o segmento da unidade vertebral (por exemplo, facetas articulares e ligamentos). A instabilidade vertebral mais evidente manifesta-se radiologicamente como espondilolistese ou laterolistese da escoliose degenerativa.

O quadro clínico geralmente é de lombalgia ou lombociatalgia mecânica (aliviada pelo repouso). É comum o paciente referir uma dor aguda no início de um movimento após um período de repouso. O deslizamento vertebral, característica da condição, pode ser observado na radiografia estática. Radiografias dinâmicas com flexão e extensão da coluna podem ser necessárias para documentação da instabilidade. Movimentos anormais entre as vértebras demonstrados no exame dinâmico caracterizam a instabilidade dinâmica.
O tratamento conservador objetiva o controle da dor e a manutenção da função e inclui analgésicos, colete, fisioterapia e hidroterapia. Em pacientes com sintomas graves, o tratamento pode ser cirúrgico, com correção da instabilidade e da deformidade seguida de artrodese.

As alterações discais degenerativas aumentam proporcionalmente com a idade (Tabela) e, aparentemente, tendem a produzir sintomatologia quando ocorrem antes do tempo esperado.

Tabela – Freqüência das alterações degenerativas discais com a idade

Idade (anos) Freqüência
        15 a 35 

       acima de 50

       acima de 60

       acima de 65 
 10% alterações morfológicas (Gresham e Miller, 1969)

85% alterações morfológicas (Tertti et al., 1991; Pech e Houghton, 1985)

98% alterações à ressonância magnética (Boden et al., 1990)

95% alterações morfológicas (Gresham e Miller, 1969)

Pessoas normais podem também apresentar as mesmas alterações dos pacientes com a doença clínica. Ainda não está claro por que alguns pacientes apresentam sintomas e outros não. Diversos fatores e interesses podem estar envolvidos, como compensações trabalhistas e distúrbios psicológicos. Fatores biológicos ainda desconhecidos podem também estar envolvidos.
 
Doença degenerativa discal
Por Dr. Jefferson Soares Leal
Atualizado em 12/01/2009

 
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Fig. 16.1 – Lesões discais internas. (A) Lesões anulares circunferenciais. (B) Lesões anulares radiais.
Fig. 16.2 – Hérnia discal. (A) O núcleo pulposo extravasa através da lesão no ânulo fibroso.
Fig. 16.3 – Lesão discal interna. Observar a coloração mais escura do disco, apontada pela seta, entre a quinta vértebra lombar (L5) e o sacro (S1).
Fig. 16.4 – Discografia provocativa. O exame consiste na injeção de contraste radiológico no núcleo pulposo nos níveis discais suspeitos de serem a fonte da dor. Na dor discogênica, a injeção do contraste no núcleo pulposo reproduz a dor comumente sentida pelo paciente.
Fig. 16.5 – Artrodese L5-S1. Artrodese entre a quinta lombar e o sacro pela técnica de fusão 360 graus. O disco é removido pela via posterior com substituição por um espaçador de titânio, e parafusos são utilizados para conferir maior estabilidade à fusão, permitindo a reabilitação precoce.
Fig. 16.6 – Termocoagulação discal. As imagens mostram o eletrodo flexível em disco com lesão discal interna sintomática em L4-L5 durante realização do procedimento.
Fig. 16.7 – Prótese discal em L4-L5.
Fig. 16.8 – Aspecto radiológico da discartrose L4-L5. Observar diminuição do espaço discal, esclerose subcondral no platô inferior de L4 e superior de L5 e osteofitose anterior em L5 e S1.
Fig. 16.9 – Imagem de ressonância magnética da discartrose L4-L5. Observar hipersinal (áreas mais claras) na medula óssea dos corpos vertebrais adjacentes ao disco degenerado. Este achado denota ruptura da placa terminal com tecido fibroso vascularizado.
Fig. 16.10 – Tratamento da discartrose localizada com artrodese 360 graus. Notar a reconstituição da altura do espaço discal com espaçador intervertebral.
Fig.16.11 – Instabilidade vertebral demonstrada por laterolistese em L4-L5 com conseqüente escoliose degenerativa.
Fig 16.12 – Correção cirúrgica da instabilidade vertebral com redução e artrodese.