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Escoliose

INTRODUÇÃO
 
Escoliose é uma palavra derivada do grego skolíosis que significa curvatura. A escoliose pode ser definida como uma deformidade da coluna vertebral complexa nos três planos do corpo (frontal, sagital e transverso), cujo principal componente é o desvio lateral anormal no plano frontal. Difere da hipercifose e da hiperlordose, que são deformidades que ocorrem no plano sagital principalmente.

O início da escoliose pode ocorrer no período pré-natal, na infância, na adolescência ou, mais raramente, na vida adulta. No último caso, resulta de alterações degenerativas da coluna, próprias do envelhecimento.
A escoliose pode progredir quando há imaturidade esquelética, sendo mais comum durante o período do estirão puberal. A progressão é influenciada por fatores como tipo de curva (localização e magnitude), idade, sexo e causa. No esqueleto maduro, a progressão é rara e acontece quando o desvio é superior a 40 graus. A progressão além de 60 graus no segmento torácico pode comprometer a função cardiopulmonar devido à doença respiratória restritiva. Acima de 100 graus, a mortalidade aumenta duas vezes em relação à população geral, mas felizmente essa evolução é rara.
Estudos realizados em escolares mostram que a observação rotineira da coluna vertebral em flexão, por meio do exame físico com uma manobra conhecida como teste de Adams, pode evitar o agravamento da escoliose na medida em que permite o diagnóstico e o tratamento precoces.
 
Classificação e Etiologia

A escoliose pode ser classificada de acordo com etiologia. Entretanto, a maior parte das escolioses não apresenta causa conhecida, sendo classificada como escoliose idiopática. A escoliose não-idiopática é causada por um tipo específico de doença ou condição que apresenta, entre outras manifestações clínicas, a escoliose. A Tabela sintetiza a classificação das escolioses de acordo com a etiologia.

          Tabela  - Classificação etiológica das escolioses


A - Idiopática
1 - Infantil (0-3 anos)
2 - Juvenil (3-10 anos)
3 - Adolescente (>10 anos)

B - Não-idiopática

Neuromuscular
A - Neuropática
1. Neurônio motor superior
a. Paralisia cerebral
b. Degeneração espinocerebelar
i. Doença de Friedreich
ii. Doença de Charcot-Marie-Tooth
iii. Doença de Roussy-Lévy
c. Siringomielia
d. Tumor medular
e. Trauma medular
f. Outra
2. Neurônio motor inferior
a. Poliomielite
b. Outras mielites virais
c. Traumática
d. Atrofia muscular espinhal
i. Doença de Werdnig-Hoffmann
ii. Doença de Kugelberg-Welander
e. Mielomeningocele
3. Disautonomia (Doença de Riley-Day)
4. Outras
B - Miopática
1. Artrogripose
2. Distrofia muscular
3. Outras

Neurofibromatose

Doença do tecido conjuntivo
(Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, outras)

 
                         Tabela  - Classificação etiológica das escolioses

 

Doença reumatóide

Alteração pós-traumática
(fratura, cirurgia e irradiação)

Alteração pós-cicatricial
(empiema, queimadura)

Osteocondrodistrofia
(nanismo diastrófico, mucopolissacaridose, displasia espôndilo-epifisária,
displasia epifisária múltipla, acondroplasia)

Doença infecciosa
(osteomielite, tuberculose)

Doença metabólica
(Raquitismo, osteogênese imperfeita, homocitenúria, outras)

Espondilolistese

Neoplasia
(osteoma osteóide, histiocitose X, tumor medular, outras) 


A escoliose pode ser classificada também em compensada (equilibrada) ou descompensada (desequilibrada). O termo compensado ou equilibrado aqui se refere ao desvio lateral compensatório para o lado oposto secundário ao desvio original (curva primária). Se os valores dos desvios opostos são semelhantes, o resultado será uma escoliose com curva compensada. Essa informação pode influenciar de forma significativa o plano de tratamento.
A escoliose pode ser classificada ainda de acordo com a estruturação da curva em não-estruturada ou estruturada. A escoliose não-estruturada caracteriza-se pela flexibilidade e pelo potencial de reversão, uma vez corrigida a causa. Em alguns casos, pode ser considerada um estágio anterior à escoliose estruturada. Algumas condições mostradas na Tabela estão freqüentemente associadas à escoliose não-estruturada. A escoliose estruturada é caracterizada pela fixação ou rigidez da deformidade. Na deformidade rígida, o paciente não consegue ativamente corrigir ou manter corrigido o desvio. A estruturação da curva decorre de alterações morfológicas na estrutura óssea da coluna vertebral, no gradil costal e nos tecidos adjacentes.
 

      Tabela  - Condições freqüentes relacionadas às escolioses não-estruturadas

 

A - Postural

B - Histeria

C - Irritação radicular
1. Hérnia de disco
2. Tumores

D - Inflamação

E - Discrepância dos membros inferiores

F - Contratura do quadril

G - Curva estruturada


Outras classificações e subclassificações podem ser utilizadas com propósitos mais específicos, como facilitar a descrição de um tipo etiológico específico, auxiliar na comunicação entre os profissionais ou ajudar na avaliação de prognósticos e tratamentos, mas suas descrições fogem ao escopo desta matéria.

 

História clínica

A queixa principal do paciente com escoliose está relacionada geralmente às assimetrias resultantes da alteração do alinhamento da coluna vertebral. Um ombro mais baixo, uma mama mais proeminente, diferenças aparentes nos comprimentos dos vestuários e má-postura são as queixas mais freqüentes.
A história clínica deve fornecer uma descrição minuciosa do problema atual, incluindo evolução, tratamentos prévios e estágio de maturidade esquelética do paciente. Determinadas informações auxiliam no estabelecimento do diagnóstico etiológico, prognóstico e tratamento e, portanto, não podem ser negligenciadas como: idade em que a deformidade foi notada; pontos-chave do desenvolvimento neuropsicomotor; presença de dor; desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários; doenças pregressas; história perinatal e familiar.
A ocorrência de anóxia perinatal e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor pode sugerir etiologia neuromuscular como a paralisia cerebral. Escolioses por neurofibromatose ou por doenças do tecido conjuntivo apresentam grande tendência familiar. Crianças, filhas de mãe com escoliose idiopática, apresentam maior risco para a doença na adolescência quando comparadas com filhas de mãe sem a doença.
A presença de dor deve ser explorada na história clínica da escoliose. A escoliose idiopática não causa dor na criança ou no adolescente, exceto quando muito acentuada. A dor pode ser manifestação de outras doenças tais como tumores (osteoma osteóide, osteoblastoma), infecções, espondilolisteses ou hérnia de disco, que são doenças mais associadas a dor a escoliose. Na verdade, o desvio está mais para uma postura antálgica que para uma escoliose propriamente dita. No curso do tratamento da escoliose pode haver dor abdominal que não raro pode simular uma doença gastrintestinal. Para mais informações veja:
• Escoliose e dor abdominal
Na história clínica, as informações colhidas sobre os caracteres sexuais secundários são importantes para o estadiamento da maturidade esquelética e, conseqüentemente, para a definição do potencial de progressão da escoliose idiopática. A progressão de uma curva será maior quanto menor for a maturidade esquelética na adolescência. O início do estirão puberal (período da adolescência de rápido ganho de estatura) é marcado pelo aparecimento dos pêlos pubianos ou das mamas. A menarca sinaliza a proximidade do final do estirão puberal em meninas e significa que aproximadamente dois terços do tempo total do estirão já ocorreu. O período do estirão puberal apresenta ao mesmo tempo maior risco para a progressão e também maior potencial e oportunidade de prevenção.

Exame físico

O paciente deve ser examinado usando suas próprias roupas e, a seguir, apenas com vestes especiais de exame. Realiza-se a inspeção com o paciente sentado, em ortostase, e deambulando. Observa-se o comprimento aparente das mangas do vestuário nos membros superiores e inferiores. Diferenças nesse comprimento podem sugerir desalinhamento do eixo vertebral. Na pele, pesquisa-se a existência de manchas de coloração café-com-leite, nódulos subcutâneos e concentrações localizadas de pêlos no dorso.
Nódulos subcutâneos de consistência amolecida são comuns na escoliose por neurofibromatose (Fig Nódulos Neurofibromatose). A presença de tufos pilosos sobre a área de pele relacionada à coluna vertebral é sugestiva de disrafismo medular (grupo de anomalias congênitas da medula) que pode existir na escoliose congênita.

Fácies sindrômica pode sugerir uma doença relacionada à escoliose, como, por exemplo, a síndrome de Marfan (dolicocefalia, prognatismo e face alongada) ou a síndrome de Larsen (hipertelorismo, dorso nasal achatado e fronte proeminente).
A estatura e a proporção dos membros em relação ao tronco devem ser registradas. Por exemplo, na escoliose da síndrome de Marfan, em geral, o paciente é alto e os membros são proporcionalmente mais longos que o tronco. No nanismo acondroplásico observa-se o oposto, os membros são curtos e proporcionalmente menores em relação ao tronco.
Dependendo dos achados da avaliação geral, o exame deve buscar elementos que contribuem para o diagnóstico de uma possível causa. Elevação do arqueamento do palato duro e sopros cardíacos, por exemplo, são achados característicos na síndrome de Marfan; deformidade das orelhas, nas malformações congênitas; e pescoço curto, nas síndromes de Turner e de Klippel-Feil.
A observação do dorso com o paciente na posição ortostática pode revelar sinais associados à escoliose. As assimetrias do nível da altura dos ombros, dos contornos escapulares e das distâncias dos membros superiores em relação ao tronco são manifestações freqüentes da escoliose (Fig Assimetrias e escoliose).

O dorso deve ser também observado com o paciente sentado. Se as assimetrias notadas com o paciente em ortostase desaparecem nessa posição, há possibilidade de o desvio vertebral ser secundário a discrepância no comprimento dos membros inferiores. Esse desvio é freqüentemente chamado de escoliose compensatória a discrepância dos membros inferiores.
Algumas manobras semiológicas especiais são úteis no exame físico do paciente com escoliose. O teste de Adams é a manobra semiológica mais utilizada e confiável para triagem de grupos populacionais com maior risco para o problema (Fig Teste de Adams). O teste consiste na pesquisa de assimetrias no dorso durante a flexão da coluna vertebral. Com a coluna flexionada, os lados direito e esquerdo da caixa torácica e da musculatura paravertebral são observados. Se há desvio lateral e rotacional da coluna, um lado aparecerá mais alto que outro. A presença de elevação assimétrica anormal no dorso caracteriza o teste positivo. A ausência de assimetria ou presença de assimetria mínima caracteriza o teste negativo.

Entretanto, deve ser enfatizado que o resultado positivo não significa necessariamente a presença de escoliose. Para confirmação, é necessário o exame complementar radiológico.
O teste do fio de prumo auxilia no diagnóstico da escoliose descompensada. O teste é realizado utilizando uma linha com um peso de chumbo preso a uma das extremidades com o paciente na posição ortostática. Procede-se à fixação da extremidade do fio sem o chumbo sobre a proeminência do sétimo processo espinhoso cervical e observa-se a extremidade com o chumbo cair livremente pela ação da gravidade. Se o trajeto da linha cruzar o centro da pelve, o teste será negativo, podendo significar ausência de escoliose ou presença de escoliose compensada. Se o trajeto da linha for lateral ao centro da pelve, o teste será positivo, a priori, para escoliose descompensada.

A amplitude dos movimentos da coluna vertebral deve ser avaliada pela flexão, extensão, rotações e inclinações laterais. As inclinações laterais auxiliam o examinador a perceber a rigidez da curva pela resistência oferecida durante o exame de mobilidade passiva forçada da deformidade.
As alterações ortopédicas dos membros inferiores devem ser avaliadas no estudo clínico da escoliose. Pés cavos, pés de tamanhos diferentes e dedos em garras podem ser sugestivos de disrafismo medular, freqüente na escoliose congênita. Deformidades dos quadris, joelhos e pés são comuns na escoliose paralítica.
A diferença no comprimento dos membros inferiores pode ser causa ou conseqüência de um desvio na coluna. Um membro realmente mais curto, a chamada discrepância real, ocasiona na posição ortostática uma obliqüidade da pelve (infradesnivelamento unilateral da pelve do lado do membro mais curto) que pode gerar uma curva compensatória da coluna para manter a cabeça alinhada ao eixo gravitacional. Ao contrário, uma curva rígida envolvendo o segmento lombossacro pode também inclinar a pelve, produzindo uma discrepância aparente irreal dos membros.
Para determinar se a discrepância é real ou aparente, os membros devem ser medidos a partir da cicatriz umbilical e a partir das espinhas ilíacas ântero-superiores, superiormente, até um ponto fixo inferiormente (maléolo medial ou planta dos pés), com auxílio de uma fita métrica. Se houver diferença de comprimento dos membros inferiores nas medidas a partir das espinhas ilíacas ântero-superiores, há discrepância real. Mas se a diferença somente for observada nas medidas a partir da cicatriz umbilical, a discrepância é aparente e provavelmente se deve à obliqüidade pélvica. Entretanto, em situações raras os dois tipos podem coexistir.

O exame neurológico complementa o exame do paciente com escoliose. Devem ser pesquisadas alterações na sensibilidade, nos reflexos, no tônus e na força muscular. Lesões intracanais que às vezes acompanham a escoliose, tais como siringomielia, diastematomielia e tumor medular, podem apresentar sinais de lesão do neurônio motor superior (hipertonia, hiperreflexia) ou inferior (hipotonia, hiporreflexia). O reflexo cutâneo abdominal assimétrico é a anormalidade neurológica mais comum associada à lesão intracanal na escoliose. O reflexo é pesquisado pelo estímulo dos quadrantes do abdômen com um instrumento pontiagudo não-cortante. A resposta normal é a contração abdominal com desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Outros sinais da lesão do neurônio motor superior que devem ser pesquisados na escoliose são o sinal de Babinsky e o clônus.

O sinal de Babinsky é pesquisado pela estimulação da planta dos pés com um instrumento agudo não-cortante percorrendo a borda lateral da planta do pé desde o calcâneo. O sinal caracteriza-se pela extensão do hálux e abdução dos quatro dedos laterais dos pés.

O clônus é uma oscilação repetitiva e rítmica do pé e do tornozelo em resposta a uma súbita dorsiflexão passiva do pé.
Se a avaliação neurológica revela alguma anormalidade, especialmente na curva torácica esquerda ou de rápida progressão, exames adicionais complementares, como a ressonância magnética ou a mielotomografia, são aconselhados.

Exame radiológico

O exame radiológico é o exame considerado padrão ouro para o diagnóstico da escoliose. Em pacientes com suspeita clínica de escoliose, o exame deve ser realizado inicialmente apenas na incidência ântero-posterior com dosagem radiológica baixa, evitando exposição desnecessária do paciente a radiação ionizante. Essa incidência deve ser, sempre que possível, realizada com o paciente de pé e descalço, incluindo toda a extensão da coluna torácica e lombar. Incidências adicionais de perfil e localizadas somente devem ser realizadas quando a curva detectada no exame inicial for maior que 10 graus.

Na escoliose do adolescente, uma incidência em ântero-posterior (AP) da bacia pode ser indicada para avaliação do grau de maturidade esquelética. A flexibilidade da curva pode ser avaliada radiologicamente nas incidências em AP com inclinações laterais forçadas para a direita e para a esquerda estando o paciente em decúbito dorsal. O estudo radiológico da flexibilidade da curva é indicado para casos graves de tratamento cirúrgico (maiores que 40 graus) como estudo de planejamento pré-operatório.

A análise radiológica inclui a avaliação geral da coluna, dos arcos costais e da estrutura óssea vertebral. Hemivértebras, barras vertebrais, vértebras em bloco e sinostose costal são características da escoliose congênita.
O alargamento das distâncias interpediculares vertebrais na escoliose congênita pode indicar disrafismo ou tumor medular. Uma curva aguda curta com afilamento proximal da costela levanta suspeita para escoliose por neurofibromatose; uma curva suave e longa com costelas verticalizadas sugere escoliose de etiologia neuromuscular.

A diminuição acentuada da densidade óssea (radiotransparência ou osteopenia) no exame radiológico pode ser sugestivo de escoliose da osteogênese imperfeita. Lesões vertebrais osteolíticas paradiscais podem indicar etiologia infecciosa.
A determinação das características da curva como magnitude, lado da convexidade, topografia e grau de rotação é importante no estabelecimento do prognóstico e do tratamento.
A magnitude do desvio pode ser avaliada pelo método de Cobb. O método consiste na medição do ângulo formado entre as duas vértebras mais desviadas das extremidades da curva. A medida é feita sobre um filme de radiografia da coluna vertebral traçando-se uma linha sobre o platô superior da vértebra mais inclinada superiormente e outra sobre o platô inferior da vértebra mais desviada inferiormente dentro da curva. O ângulo formado entre as duas linhas traçadas ou entre suas perpendiculares é o valor da magnitude do desvio, conhecido também como ângulo de Cobb (Fig Ângulo de Cobb). Essa magnitude é um parâmetro importante para o prognóstico e o tratamento. A probabilidade de progressão de uma curva em um esqueleto imaturo será maior quanto maior a magnitude da curva ou o ângulo de Cobb. A escolha do tipo de tratamento é ditada principalmente pela magnitude desse ângulo.

A convexidade da curva pode ser para a direita ou para a esquerda. A importância da descrição do lado da convexidade refere-se aos aspectos da investigação etiológica e do planejamento cirúrgico. Por exemplo, uma curva idiopática torácica tem caracteristicamente a convexidade para a direita, mas se uma curva aparentemente idiopática tem convexidade torácica para a esquerda, a etiologia idiopática não pode ser estabelecida sem uma investigação complementar, pois alguns estudos mostram, não raro, a presença de alterações como diastematomielia ou medula presa, o que descaracteriza a etiologia idiopática inicial e pode alterar também a abordagem cirúrgica convencional.
A análise radiológica da escoliose deve avaliar a existência de curvas primárias e secundárias. A curva primária é a curva original, geralmente de maior magnitude, mais rígida e com maior rotação vertebral, enquanto a curva secundária ou compensatória tem sentido oposto à curva primária, sendo de menor magnitude, mais flexível e menos rodada. É importante a identificação precoce dessas curvas, pois a curva secundária não-estruturada, em certas circunstâncias, pode regredir completamente após o tratamento da curva primária.
A análise radiológica da ossificação da epífise da crista ilíaca permite a avaliação da maturidade esquelética pela classificação do sinal de Risser. O sinal de Risser é classificado de acordo com a extensão da ossificação epifisária da crista ilíaca. O sinal zero corresponde ao menor grau de maturidade, quando a ossificação ainda não se iniciou, enquanto os sinais 1, 2, 3, 4 e 5 são estágios progressivos e conseqüentes da ossificação que se correlacionam com a maturidade esquelética (Tabela e Fig Sinal de Risser).

Tabela - Classificação do sinal de Risser de acordo com a extensão
da ossificação da epífise da crista ilíaca

        Classificação Estado da ossificação da epífise da crista ilíaca
Risser 0 -
Risser 1 -

Risser 2 -

Risser 3 -

Risser 4 -

Risser 5 - Ausência de ossificação.
Presença de ossificação ocupando até 25% lateral da extensão total da epífise.
Presença de ossificação ocupando de 26% até 50% lateral da extensão total da epífise.
Presença de ossificação ocupando de 51% até 75% lateral da extensão total da epífise.
Presença de ossificação ocupando de 76% até 100% lateral da extensão total da epífise.
Fusão completa da epífise com a crista ilíaca

Outros exames complementares

Outros exames podem ser indicados na escoliose de acordo com os achados clínicos e radiológicos iniciais. Os principais exames são a ressonância magnética, os estudos de função respiratória e a tomografia computadorizada.
A ressonância magnética é útil para excluir suspeita de lesão intracanal ou medular (por exemplo, medula presa e lipoma) levantada pelo exame clínico ou radiológico. O exame é recomendado na avaliação pré-operatória da escoliose congênita ou idiopática torácica de convexidade à esquerda, em curvas de rápida progressão e na presença de anormalidades neurológicas evidenciadas pelo exame físico.

A ressonância magnética pode ser útil no planejamento pré-operatório para localização do deslocamento da medula no interior do canal medular. Isso ajuda a evitar que parafusos pediculares sejam inseridos onde a medula está muito próxima do pedículo e permite saber a margem de segurança intracanal na convexidade da curva. Por exemplo, na convexidade do ápice da curva um parafuso intracanal a possibilidade de lesão medular é menor do que na concavidade da curva.

Os estudos de função respiratória são indicados em pacientes candidatos a cirurgia com curvas maiores que 60 graus, com sintomas respiratórios ou com escoliose neuromuscular. Se os valores de função pulmonar são menores que 30% dos valores preditos para a idade e o sexo, a taqueostomia com suporte intensivo pode ser necessária na fase pós-operatória.
A tomografia computadorizada tem grande utilidade como exame pré-operatório na escoliose congênita se a intenção for abordar diretamente a malformação óssea (ressecção de hemivértebras ou liberação de barra unilateral). O estudo permite uma melhor compreensão da anatomia patológica da deformidade, com imagens reconstruídas tridimensionalmente inclusive.

ESCOLIOSE
Por Dr. Jefferson Soares Leal
07/01/2009


 

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