Traumatismo da coluna

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Fratura Toracolombar

1. Aspectos Gerais

· São as lesões traumáticas mais comuns da coluna vertebral
· As fraturas da coluna tóraco-lombar ocorrem frequentemente como conseqüência de quedas de altura, acidentes automobilísticos, traumas por arma de fogo, etc.
· As fraturas da região tóraco-lombar são estudadas em conjunto, mas aspectos anatômicos e biomecânicos de cada região específica devem ser levados em consideração na elaboração do tratamento. Dois terços das fraturas ocorrem na transição tóraco-lombar.
· As fraturas secundárias a agressão por arma de fogo formam um grupo a parte e são abordadas de forma diferente.
· A maioria das fraturas da coluna tóraco-lombar são estáveis e passíveis de tratamento conservador.
· Existem diversas classificações vigentes que auxiliam no entendimento da fratura e na definição do tratamento. O Serviço de Ortopedia e Traumatologia adota como orientação geral a classificação proposta por Magerl et al. em 1994 (1), chamada de Classificação da AO-ASIF.

2. Classificação

· Classificação AO-ASIF (Magerl et al. – 1994)

n Tipo A  -  Compressão
n A1     -      Impactadas
n A2     -      Split (separação)
n A3     -      Explosão
n Tipo B  -  Distração
n B1     -      Lesão posterior ligamentar
n B2     -      Lesão posterior óssea
n B3     -      Lesão anterior – hiperextensão
 

   

 
n Tipo C  -  Rotação
n C1     -     Tipo A + rotação
n C2     -     Tipo B + rotação
n C3     -     Cisalhamento – rotação
 

       

 

   

 

3. Abordagem Inicial

n História
n Tipo de trauma
n Avaliação geral (Já realizado no Primeiro Atendimento na sala de urgência)
n Estabilidade hemodinâmica - Choque
n Lesões associadas (TCE, abdômen, sistema urinário, tórax, lesões em membros, outras lesões ortopédicas, etc.)
n Fraturas associadas da coluna
n Politraumatizado – ATLS
n ABC
n Atenção para pacientes inconscientes
n Exame físico local
n Dor é sinal de alerta
n Escoriações – deformidades
n Dor a palpação posterior da coluna -  Movimentação em bloco
n Exame neurológico – ASIA e Classificação de Frankel
n Déficit neurológico MMII
n Dor irradiada MMII ou região tóraco-abdominal
n Controle de esfíncteres
n Reflexos
n Poupança sacral
A avaliação inicial obedece a uma hierarquia que visa preservar em primeiro lugar a vida e minimizar as seqüelas decorrentes da lesão traumática.

Para uma condução com a menor possibilidade de seqüelas residuais, o paciente deve ser minuciosamente avaliado com relação ao seu status neurológico inicial e ter sua fratura adequadamente classificada. Com a fratura adequadamente classificada é possível inferir com relação sua estabilidade e indicar o melhor tratamento.

4.    Estudos de Imagem

n Radiografias – 2 incidências (AP e perfil)
n AP
n Diminuição de altura
n Inclinação lateral
n Translação
n Alargamento pedicular
n Distanciamento dos espinhosos
n Rotação dos corpos vertebrais
n Perfil
n Rupturas da parede anterior e/ou posterior
n Avaliar distanciamento dos espinhosos
n Medir o percentual de afundamento
n Altura anterior da vértebra fraturada: Média da altura anterior das vértebras adjacentes superior e inferior x 100 (%)
n Medir cifose do segmento
n Platô superior da vértebra acima do nível fraturado e platô inferior da vértebra caudal ao nível fraturado
n Translação
n Luxação
n Rotação dos corpos vertebrais
(OBS: Uma vez diagnosticado uma fratura da coluna vertebral em qualquer nível ou segmento, toda a coluna deve ser estudada com radiografias – até 15% de lesões concomitantes não contíguas da coluna vertebral)
n Tomografia computadorizada
n Complementação diagnóstica
n Classificação
n Avaliação da morfologia da fratura
n Avaliação do comprometimento do canal
n Ressonância Magnética ( OBS: Não realizada de rotina – Realizada apenas se a propedêutica prévia não foi suficiente para definir a conduta)
n Pacientes com déficit neurológico
n Avaliar lesão neural e compressão
n Auxiliar na avaliação de lesão do complexo ligamentar posterior


5. Objetivos do Tratamento

n Objetivos:

n Recuperação ou manutenção da estabilidade (?)
n Proteger tecido neural
n Evitar dor e deformidade
n Recuperação funcional
n Favorecer recuperação neurológica (?)
n Descompressão

n Parâmetros:

n Status neurológico – compressão do canal vertebral
n Estabilidade (??)
n Lesões associadas
n Deformidade


6. Tratamento

a. Pacientes Com Déficit Neurológico

i.
 Indicado tratamento cirúrgico para redução, descompressão e estabilização, o mais rápido possível.
ii. Ver protocolo e rotinas com pacientes vítimas de Trauma Raquimedular.
b. PACIENTES SEM DÉFICIT NEUROLÓGICO
i. Seguir orientações abaixo conforme tipo da fratura pela classificação da AO-ASIF.

Ø Fraturas tipo “A” da AO-ASIF

n Indicações de Tratamento Cirúrgico
n Mais que 40-50% de afundamento anterior
n Cifose no segmento maior que 25-35°
n Sugere lesão ligamentar posterior (?) – (seria Tipo B)
n Compressão do canal maior que 40-50%
n Remodelação e reabsorção dos fragmentos (?)

Ø Fraturas tipo “B” da AO-ASIF

n Lesão ligamentar posterior (Tipo B1)
n Tratamento cirúrgico
n Lesão óssea posterior (Tipo B2)
n Fratura de Chance (B2.1) – Conservador se reduzir
n B2.2 e B2.3 - Cirúrgico
n Lesão anterior (Tipo B3)
n Cirúrgico

Ø Fraturas tipo “C” da AO-ASIF

n Altamente instáveis
n Todos os tipos ( C1, C2 e C3) são de tratamento cirúrgico

7. Métodos de Tratamento Conservador

Ø Redução fechada
Ø Repouso relativo
Ø Período – aproximadamente 12 semanas
Ø Imobilização externa
o Acima de T6 – Órtese cérvico-toráco-lombo-sacra (OCTLS)
o T7-L4 – Órtese em hiperextensão de Jewett ou Órtese tóraco-lombo-sacra (OTLS)
o L5-S1 – Imobilização com OTLS incluindo um dos membros inferiores ( tipo calção)

8. Métodos de Tratamento Cirúrgico

Ø Redução, fixação e artrodese posterior
Ø Redução, fixação e artrodese anterior
Ø Dupla abordagem (Posterior e Anterior)

Para saber mais, veja também:

Fratura da coluna toracolombar
Por Dr. Rogério Lúcio Chaves de Resende
Atualizado por Dr. Jefferson Soares Leal
03/01/2009


9. BIBLIOGRAFIA:

1) MAGERL F.; AEBI M.; GERTZBEIN S.D. et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur. Spine J. 3: 184-201, 1994.
2) FRANCE J.; BONO C.; VACCARO A. Initial Radiographic Evaluation of the Spine After Trauma: When, What, Where, and How to Image the Acutely Traumatized Spine. J. Orthop. Trauma. Vol 19, Number 9,  640-648, 2005.
3) BENZEL E.C. Spine Surgery – Techniques, Complication, Avoidance, and Management. 2ª ed. Elsevier, 2005: 513-562.
4) BOLESTA M.J.; RECHTINE II G.R. Fractures and Dislocations of the Thoracolumbar Spine. In: ROCKWOOD Jr.C.A.; WILCKINS K.E. et al.  Fractures in adults. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2003. Cap 34.
5) DEFINO, H. L. A.  Fraturas da coluna torácica e lombar. In: Lesões Traumáticas da Coluna Vertebral.  1ª ed. Editora Bevilacqua, 2005, 145-190.
6) BROWNER B.D.; JUPITER J.B.; LEVINE A.M.; TRAFTON P.G. Traumatismos do Sistema Musculoesquelético. 2ª ed. Manole, 2000: 745-1116.
7) VACCARO A.R.; KIM D.H.; BRODKE D.S. Diagnosis and Management of Thoracolumbar Spine Fractures. J. Bone Joint Surg. 85A: 2456-2470, 2003.

 

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